Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Из 2400 больных у 1605 был рак тела желудка и у 795 — рак кардиального отдела желудка и нижнего отдела пищевода.

Таблица 33 Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки по данным Института имени Склифосовского (1928–1953 гг.)

Таковы предварительные сведения, на которых будет строиться дальнейший анализ проблемы. Начнем с вопроса об операбильности, которая определяется двумя условиями: во-первых, составом больных, помещенных в стационар для решения вопроса о возможности оперировать после уточнения рентгеновских данных и проведения необходимой предоперационной подготовки; во-вторых, установками и взглядами данной клиники в отношении, целесообразности расширенных показаний к резекциям или, наоборот, сдержанного отношения к радикальным операциям при распространенном процессе.

Рис. 57.Судьба 200 больных раком желудка по данным Огильви

По первому условию заметим, что если все больные госпитализировались по точному рентгеновскому диагнозу, то часто операбильность заранее представлялась сомнительной, а надежда строилась на том, что либо умелыми предоперационными мероприятиями удастся улучшить общее состояние больного очень значительно, либо что повторная рентгеноскопия даст картину, несколько более обнадеживающую; либо, наконец (что очень редко, но все-таки случалось), что при операции дело окажется лучше, чем показывало рентгеновское просвечивание. Словом, мы госпитализировали широко, долго сохраняя надежду и не отнимая ее у больных и родственников. Для сравнения приводим материал Огильви и Пека (рис. 57 и табл. 34).

К тому же в последние годы отовсюду приезжают так часто врачи и их близкие, что приходится уступать перед настойчивыми требованиями человеческой жалости к тяжелым семейным и личным драмам. Ну как отказать в госпитализации врачу, хирургу, профессору-клиницисту, приезжающему с рентгенограммой в руках, несмотря на очевидную иноперабильность случая?!

Итак, наш высокий процент операбильности должен рассматриваться как следствие двух обстоятельств: нашего собственного оптимизма в одной части случаев и морально-этических соображений для значительного числа больных. Таким образом, на протяжении длинного ряда лет процент операбильности в наших отчетах держится почти незыблемо: 73 % на всем материале за 18 лет, те же 73 % на 1000 случаев предвоенного периода, опубликованных А. А. Бочаровым, и 14 % по подсчетам Б. Г. Цуриновой (1939–1945 гг.), 77,3 % за 1947–1953 гг. (Н. Н. Проскурнин) при раке тела желудка и 74 % при раке кардии.

Таблица 34 Сравнительные статистические данные о резекциях желудка и послеоперационной смертности

* Число больных раком тела желудка.

** Ко всем случаям.

В клиниках Мейо проявлялась гораздо большая сдержанность. На 10 890 диагнозов рака желудка 4648 больных были признаны иноперабильными и лишь 6242, т. е. 57 %., были оперированы (рис. 58).

Таким образом, мы оперировали почти 3/4 госпитализированных больных, а в клиниках Мейо лишь немного больше половины.

Рис. 58.Судьба больных раком желудка по данным Мейо.

Второе из упомянутых выше условий касается выбора операции. Мы имеем в виду не способ резекции, а решение вопроса о целесообразности широкой, типичной субтотальной гастрэктомии при распространенности процесса, ставящей под сомнение радикальность производимой операции.

Разумеется, речь идет не о тех больных, у которых обнаружится явный асцит, диссеминация процесса по брюшине или брыжейке или отчетливые метастазы в печени. Тут надо немедленно зашить живот. Точно так же мы не касаемся случаев, где выявляется необходимость тотальной гастрэктомии, ибо рак кардии и нижнего конца пищевода с точки зрения клиники и терапии представляет совершенно особую проблему.

Основной вопрос, делать ли радикальную резекцию, во-первых, если обнаружится один-два маленьких просовидных плотных узелка где-нибудь на печени или в брыжейке кишок; во-вторых, следует ли решаться на трудную субтотальную резекцию, если раковый инфильтрат распространяется высоко вверх по малой кривизне или прочно спаян с поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой, а вдоль ствола a. gastricae sinistrae имеется отчетливая гирлянда или пакет крупных плотных желез; наконец, в-третьих, стоит ли делать резекцию желудка в сочетании с резекцией поперечноободочной кишки или участка печени и поджелудочной железы?