Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

2Процент к числу проведенных резекций

За этот же срок 32 резекции были сделаны А. И. Савицким у 40 больных с полипами желудка; все больные выздоровели. У 6 из этих больных микроскопически установлен рак. Еще у 40 больных было диагностировано раковое перерождение язв желудка; у них сделано 25 резекций, 2 эксплорации и одна гастроэнтеростомия; остальные 12 больных не оперированы.

Следует иметь в виду, что 80 % оперированных среди 358 помещенных для госпитального лечения указывают на очень строгий отбор больных в поликлинике. Несомненно, громадному числу обратившихся пришлось отказать в помещении в стационар как явно безнадежным.

Об огромном проценте отсева инкурабильных больных дают представление материалы проф. А. В. Мельникова по Онкологическому институту Украины и факультетской хирургической клинике в Харькове за 18 лет (1923–1940).

Эти сведения мы почерпнули из монографии А. В. Мельникова «О раке желудка», изданной Военно-морской академией в 1945 г.

В обширных наблюдениях проф. Е. Л. Березова по хирургической клинике Медицинского института в Горьком очень большое место занимают операции при раке. Е. Л. Березов любезно сообщил нам следующие данные за 1937–1947 гг.

Всего больных раком желудка было оперировано 574; из них резекций было произведено 365 (64 %), а паллиативных и пробных операций — 209 (56 %).

За 1937–1944 гг. проф. Е. Л. Березовым было сделано 179 резекций; смертных случаев при этом было 52 (29 %). За 1945–1947 гг. на 186 резекций был 41 смертный случай (22 %).

Нет сомнения, что с годами общая операбильность и число радикальных резекций будут неуклонно возрастать, как видно из материалов Горьковской клиники.

Проф. Е. Л. Березов особо подчеркивает роль онкологического диспансера, организованного в Горьком в январе 1947 г., откуда начали направлять в клинику больных для операции. В результате операбильность возросла до 69 %: было только за 1947 г. проведено 96 резекций на 140 операций рака желудка. Смертность в этой группе резекций тоже снизилась до 14,5 %. По более поздним данным того же автора (1951–1953), количество смертельных исходов продолжало уменьшаться: до 19 на 151 операцию (12,5 %).

Особо интересные материалы представлены в отчетах Московского областного научно-исследовательского клинического института (бывш. Старо-Екатерининская больница), составленных проф. А. Н. Великорецким по архивным материалам почти за 50 лет. Приводим эти данные (табл. 36).

Таблица 36

Напомним, что первый 28-летний период приведенного отчета соответствует времени, когда в Старо-Екатерининской больнице работали столь активные и выдающиеся хирурги, как И. Д. Сарычев, С. П. Галицкий, В. Н. Розанов, А. П. Герцен, Н. К. Холин и В. М. Минц.

Мы не будем задерживаться на вопросе о целесообразности и предпочтительности паллиативных операций по сравнению с простыми эксплорациями. И дело не в большей или меньшей непосредственной смертности от таких операций, а в том что лишь очень редко паллиативные операции приносят существенное улучшение. Наши отчеты об операционной смертности при паллиативных и пробных операциях совершенно непригодны для выводов, ибо часто такие больные умирали в институте только потому, что вследствие домашних и бытовых условий или дальности переезда обратно на место жительства этих больных приходилось оставлять в клиниках.

Рис. 61.Первые симптомы и жалобы.

Гораздо важнее попытаться выяснить основные причины столь незначительной радикальной операбильности в любом из цитируемых отчетов. Ответ ясен заранее: запущенность болезни вследствие запоздалых диагнозов. И мы не стали бы задерживаться на этой кардинальной, но особой теме, если бы не единственный пункт, который создает некоторый просвет в безысходном мраке ранней диагностики. Как то видно на диаграмме (рис. 61), первые симптомы и жалобы больных весьма неопределенны: в половине случаев окажется, что диспепсия была единственным признаком; в 11 % отмечены неопределенные жалобы на неприятные ощущения в животе, а в 8 % просто общая слабость и утомляемость. Итак, в 2/3 случаев нельзя упрекать ни больных, ни их родственников, ни врачей, что не был вовремя поставлен роковой диагноз. Зато в 28 %, т. е. почти в 1/3 всех случаев, в анамнезе ясно фигурирует «язвенный симптомо-комплекс», а по данным клиник Мейо, в 80 % этой группы значится повторное успешное лечение таких «язв» консервативными мерами.

Повторяем, если на современном уровне наших знаний и возможностей в 2/3 случаев мы бессильны выявлять больных раком желудка в ранней стадии, то в одной трети случаев поздно диагностированного рака желудка истинный диагноз можно было бы ставить ранее, если чаще вспоминать про карциному, леча больных от предполагаемой язвы и не преувеличивая возможностей и успехов в лекарственном и диететическом лечении язвенной болезни.

Думаем, что эти рассуждения частично применимы и к группе под рубрикой «диспепсия», составляющей 52 %, в которой очень многие больные все же неоднократно обращались к врачам за помощью. Из этой группы тоже можно бы, вероятно, выявить кое-кого вовремя, если чаще вспоминать о возможности заболевания раком и повторно направлять больных к опытным рентгенологам.

Рис. 62.Сроки от первых симптомов до операции.

Таблица 37

Затруднительность и запоздалость диагнозов демонстрируются на рис. 62, где указаны сроки, протекшие от возникновения первых симптомов до момента операции. Мы видим, что больше половины больных оперировалось через год с лишним от появления субъективных жалоб. Обстоятельство это должно бы отчетливо отразиться на соотношении количества резекций в каждой группе больных, распределенных по продолжительность явлений в анамнезе. Однако здесь нас ждет неожиданный, парадоксальный факт.