Цезарь Короленко - Личностные расстройства

Авторы акцентируют внимание на злоупотреблении алкоголем лицами с АЛР синдрома «королевского ребенка», заключающегося в раздутости ego без действительно высокой самооценки. «Я уникален/уникальна и я выше других людей» — такой девиз ассоциируется с противоположным: «Я ничего собой не представляю/Я — ничто». Такая конструкция провоцирует влечение к алкоголю. Последствия поведения в оценке лиц с АЛР ограничиваются антисоциальной установкой на получение удовольствия, кайфа, возбуждения, немедленного удовлетворения желаний. Отдаленные негативные последствия при этом не учитываются, не принимаются во внимание. Отсутствует страх негативных последствий. Лица с АЛР не анализируют связь постигшего их наказания со своим антисоциальным поведением, хотя, казалось бы, она очевидна. Несмотря на то что обучение лиц с АЛР пониманию большой вероятности или неизбежности отрицательных последствий антисоциального поведения всегда трудно, оно является важным элементом терапии.

Алкогольные аддикты с АЛР имеют ту особенность, что они не употребляют алкоголь так систематически, как обычные алкогольные аддикты. Тем не менее в состоянии алкогольной интоксикации они причиняют, в целом, больше вреда [35]. Характерным для них является резкое усиление антисоциальных активностей при опьянении.

Коррекция созависимости входит в структуру терапии в качестве чрезвычайно значимого блока. Она направлена на разрушение ситуации «enabling» — создания статуса наибольшего благоприятствования для аддикта с АЛР, который метафорически иногда называют «тепличной обстановкой». Члены семьи аддикта с АЛР — обычно созависимые лица, которые используют неадекватные стратегии с целью удержать пациентов от злоупотребления веществами. Они включают контроль, протекцию и конкуренцию [45] и объективно приводят лишь к отрицательным последствиям, стимулируя усиление чувства безнаказанности, безответственность, проективные идентификации, отрицание проблемы.

Обучение членов семьи в этом контексте может оказаться полезным, хотя ситуация осложняется, если они сами имеют черты, свойственные АЛР. У созависимых членов семьи проявляются обычно признаки тревоги и депрессии, которые усиливаются невозможностью корригировать аддиктивное поведение их близких. Члены семьи антисоциальных аддиктов в буквальном смысле используют себя, свои эмоции, активность, мотивации, финансы и здоровье в безрезультатных попытках корригировать ситуацию.

Аддикты с АЛР проявляют четкую тенденцию обвинять в своих аддиктивных проблемах созависимых лиц, для чего используются, смотря по ситуации, разные формулировки типа: «Я делаю это в знак протеста против твоего мелочного контроля»; «Ты меня доводишь постоянной слежкой»; «Твоя защита унижает меня перед родственниками/соседями, поэтому я напиваюсь»; «Я не могу выносить эти постоянные упреки» и т. д.

Антисоциальные аддикты, как правило, ведут паразитический образ жизни, и когда это исчерпывает себя, разрывают брачные отношения, переходя в ситуацию поиска очередного созависимого партнера/партнерши. Такого рода отношения нередко устанавливаются между родителями (чаще матерью) и детьми и реализуются с использованием девиза: «Что мне остается делать, я его/ее мать. Он/она без меня окончательно сопьется, погибнет на улице». Все эти вопросы весьма актуальны для терапии, и семейная коррекция является методом выбора.

К. Ивэнс и Дж. Салливэн [16, 17] полагают, что в коррекции антисоциальных аддиктов возможно использование двенадцатишаговой модели, с учетом их личностных особенностей. Подчеркивается важность «первого шага» как стержневого элемента в терапии: «Я признаю свое бессилие перед алкоголем» (или другим аддиктивным агентом). Признание бессилия обусловлено тем, что аддикты должны понять, что они не в состоянии контролировать как употребление, так и его последствия. Важна идентификация потери контроля над поведением во время употребления алкоголя, своего бессилия, а также распознавание ошибочных умозаключений, используемых для оправдания употребления аддиктивных агентов и других форм антисоциального поведения (манипулирования, обмана, безответственности, сваливания собственной вины на других и т. д.). Необходимо заострять внимание антисоциальных аддиктов на опознавании ими негативных последствий антисоциального поведения.

Лица с пограничным личностным расстройством (ПЛР) обнаруживают тенденцию к периодическому злоупотреблению веществами, изменяющими психическое состояние, что негативно влияет на их профессиональный рост [48].

Сохранение трезвости, таким образом, является основной задачей для лиц с ПЛР, страдающих алкогольной аддикцией или периодическим злоупотреблением алкоголем, что относится и к употреблению других аддиктивных веществ. К. Ивэнс и Дж. Салливэн [16, 17] приравнивают трезвость у этих пациенток/пациентов к безопасности. Они считают, что 12-шаговая модель в состоянии многое предложить пограничным аддиктам, в частности способствовать избавлению от негативного «Я»-имиджа. Положительное значение может иметь написание автобиографии и ее анализ, использование свободного рассказа о своей жизни (нарратив), несмотря на наличие в анализе драматических и психотравмирующих событий.

Аддиктивные тенденции у лиц с ПЛР проявляются, в особенности, в случаях их воспитания в аддиктивных семьях, где в повседневной жизни присутствовал алкогольный сценарий. Интенсивное употребление алкоголя у лиц с ПЛР может входить в структуру импульсивного поведения, ограничиваясь рамками последнего, но может также выступать как способ устранения неприятных переживаний, изменения общего фона неудовлетворенности собой и окружающим миром. В последнем варианте наблюдается нередко смена компульсий с фиксацией на еде (переедание), азартной игре, сексе и др.

П. Линкс и соавт. [33] показали, что использование лицами с ПЛР веществ, изменяющих психическое состояние, приводит к усилению симптомов нарушения, в том числе самоповреждающего поведения. Увеличивается риск физической травматизации, сексуального насилия, несчастных случаев.

К. Ивэнс и Дж. Салливэн [16] предлагают некоторую специфику в применении 12-шаговой программы для пограничных аддиктов. Они подчеркивают наличие «ужасной комбинации», при которой ПЛР смешивается с химической зависимостью. Помимо прочего, в таких случаях задерживается приобретение новых навыков. По «первому шагу», с точки зрения авторов, важно фокусировать внимание на неуправляемости по отношению к алкоголю и другим аддиктивным веществам. Необходимо добиваться идентифицирование пациенткой/пациентом ситуаций, когда употребление алкоголя оказывалось вне контроля и вызывало проблемы. Термин «бессилие» ужасает пограничных аддиктов, т. к. они воспринимают его не как метафору, а как что-то очень конкретное, относящееся к их ego.