Цезарь Короленко - Личностные расстройства

Отрицательное воздействие оказывает неглектное (пренебрегающее) воспитание, когда ребенок не получает соответствующего его психологическим потребностям количества положительных эмоциональных стимулов со стороны людей, заботящихся о нем, прежде всего матери.

Чрезвычайно серьезными могут быть последствия физической, психологической, сексуальной травматизации ребенка, что в ряде случаев приводит к развитию раннего посттравматического стрессового расстройства. Последнее до сих пор редко диагностируется психиатрами, хотя приводит к развитию стойких личностных изменений, выходящих на уровень личностного расстройства.

Диагностика, оценка, анализ механизмов возникновения и развития, лечения личностных расстройств строятся на использовании подходов, применяемых в клинической, психодинамической психиатрии, современной психотерапии и психофармакологии с использованием не вызывающих побочных действий современных атипичных антидепрессантов и нейролептиков.

Проблема личностных расстройств в современной психиатрии тесно связана с «двойным диагнозом», это обусловлено фактом возникновения на основе личностных расстройств, в частности, кратковременных, относительно обратимых психических нарушений. К числу последних относятся фобии, генерализованное тревожное расстройство, депрессия, аддиктивные расстройства в химических и нехимических вариантах и др. В психиатрической практике в течение длительного времени могут диагностироваться только эти «поверхностные» психические нарушения, а наличие личностного расстройства не обнаруживается. Это приводит к недостаточной терапии, эффект которой оказывается неполным и кратковременным. Подобные ситуации, к сожалению, типичны.

Здесь следует принимать во внимание и то обстоятельство, что пациенты, обращающиеся к специалистам, предъявляют жалобы, прежде всего, на расстройства, которые воспринимаются ими как ego-дистонные болезненные проявления. Пациенты стремятся избавиться от этих чуждых им переживаний. По-другому воспринимаются признаки личностного расстройства, они переживаются как присущие «Я» ego-синтонные проявления, которые, с точки зрения пациентов, не нуждаются в медицинской коррекции.

Одним из возможных компонентов двойного диагноза при личностных расстройствах является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), возникающее как следствие тяжелой психической травмы. Особенности его течения, как и вероятность развития, во многом зависят от личностных характеристик пациентов. Например, ПТСР у лиц с личностным расстройством из кластера «А» отличается по своим клиническим проявлениям и течению от ПТСР у лиц с личностными расстройствами из кластера «С». Более того, возникновение ПТСР бывает часто обусловлено не только тяжелой психической травмой во взрослом возрасте, но и психическими травмами в предшествующие периоды жизни (детство, подростковый период). Эти ранние психические травмы обычно не выявляются, в связи с их подавлением (репрессированием) и размытостью (диссоциацией). К ним относятся, прежде всего, хроническое избивание ребенка (battering), сексуальное насилие, постоянные унижения, издевательства. Изолированный диагноз ПТСР как результат какой-то единственной тяжелой психической травмы в подобных случаях недостаточен и приводит к неполноценной терапии.

На основе личностных расстройств часто возникают аддикции, и в этих случаях, если лечение ограничивается фиксацией только на аддиктивной проблеме, а наличие личностного расстройства пропускается, эффект антиаддиктивной терапии оказывается кратковременным и разочаровывает лиц, которые надеялись на другой результат.

В настоящее время приходится встречаться и с более сложными по структуре психическими нарушениями, когда на фоне личностного расстройства развиваются эмоциональные нарушения (депрессии, тревожные состояния), которые, в свою очередь, провоцируют злоупотребление различными изменяющими психическое состояние веществами. По данным Д. Ортмэна (D. Ortman) [13], обследовавшего большое количество пациентов, 29 % лиц, лечившихся по поводу эмоциональных нарушений, злоупотребляли различными веществами. Они обращались к специалистам за помощью в связи, например, с депрессией или тревогой, но скрывали это злоупотребление, что отражалось на качестве диагностики. Автор сообщает, что 53 % лиц с аддиктивными химическими проблемами имеют серьезные, в том числе личностные, психиатрические проблемы. Нами [7] в 1971 году была выявлена йота-форма алкогольной аддикции, при которой злоупотребление алкоголем было связано с использованием последнего как средства, снимающего симптомы некоторых нарушений непсихотического уровня. К числу последних относятся витальный приступообразный страх, социальная фобия, импотенция. В течение последних лет у ряда пациентов/пациенток с йота-формой обнаруживались признаки личностных расстройств тревожного кластера.

При лечении пациентов с аддикциями на базе личностного расстройства имеется специфика, без учета которой терапевт неизбежно попадает в ловушку, следуя практике, принятой в терапии неотягощенных аддиктивных нарушений. При конкретных формах личностных расстройств ситуация может выглядеть по-разному. Так, например, при пограничном личностном расстройстве необходимо учитывать характерные для последнего неожиданные резкие смены эмоционального состояния, которые не контролируются на сознательном уровне. Нельзя рассчитывать на возникновение духовного пробуждения и активации конструктивных мотиваций у лиц с антисоциальным личностным расстройством. Их эгоцентризм и отсутствие рефлексии по отношению к тому, как их поведение травмирует близких, ставит даже перед высококвалифицированным специалистом почти неразрешимую задачу, делает проблемной возможность работы по двенадцатишаговой программе. Тем не менее и в этих случаях остаются некоторые зацепки, связанные с эгоцентризмом антисоциальных пациентов, их ориентацией на сохранение имиджа сильной личности, контролирующей ситуацию. Следует учитывать, что антисоциальное поведение не однородно, оно выявляет последовательность форм от менее тяжелых, сочетающихся с нарциссизмом, до более тяжелых «ядерных» нарушений.

К. Ивэнс (K. Evans) и С. Салливан (J. Sullivan) [3] считают, что повторяющееся воздействие на антисоциальных пациентов отрицательных последствий их поведения в процессе терапии может убедить их в том, что их поступки являются причиной многих неприятностей. Этот эффект усиливается при проведении групповой психотерапии.

Лица с пограничным личностным расстройством также проявляют выраженную тенденцию к аддиктивным реализациям (С. Стюарт (S. Stewart) [15] и др.). Употребление веществ, изменяющих психическое состояние, связано у них обычно со стремлением смягчить или устранить неприятные эмоциональные переживания, а также нередко является компонентом в структуре импульсивности. В последнем случае аддиктивные реализации особенно интенсивны и социально опасны.