Геннадий Старшенбаум - Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей

Психоанализостается единственной формой психотерапии, в рамках которой могут быть проработаны глубокие регрессивные конфликты, лежащие в основе болезни. При этом необходимо учитывать низкую способность наркоманов переносить фрустрацию, постоянную угрозу рецидива и прекращения лечения. Пациент должен быть способен развить позитивный перенос и интроецировать аналитика в качестве «хорошего объекта». При этом контрперенос затруднен агрессией, порождаемой бесконечными и ненасытными оральными фантазиями пациента, так, что терапевт подвергается постоянной опасности дать слишком мало или слишком много. Терапевтический процесс направлен на осознание функции токсичных объектов и связанных с ними фантазий, отказ от веры в то, что ПАВ являются самыми надежными объектами, и готовность заменить их аналитиком, а затем значимыми другими.

Следует постоянно помогать больному выявлять, осознавать и преодолевать саморазрушительные защиты, которые он использует для маскировки или отрицания собственной уязвимости. Из‑за глубокого расстройства объектных отношений наркоманы чрезвычайно болезненно реагируют на прерывание лечения и тем более на смену терапевта. Эту и ряд других проблем удается решить с помощью группового анализа.

Экзистенциальная терапиянаркоманов фокусирована на следующих проблемах: 1) осмысленность и бессмысленность существования, 2) жизнь и смерть, 3) человек и общество, 4) свобода и зависимость, воля и безволие. Используется тезис В. Франкла: «Удовольствие является побочным продуктом смысла, и поэтому искание следует посвятить не поиску удовольствия, а поиску смысла». И. Ялом (1999) развивает эту мысль: «Смысл, как и удовольствие, должен преследоваться косвенно, а ощущение осмысленности и удовлетворенности является побочным продуктом вовлеченности».

Формирование ответственности, по Ялому, происходит в рамках групповой терапии и включает принятие следующих убеждений: осознание того, что жизнь иногда устроена нечестно и несправедливо, что какой‑то части жизненных страданий и смерти, в конечном счете, не избежать, что какими бы близкими ни были взаимоотношения с другими людьми, все равно с экзистенциальными проблемами приходится справляться в одиночку, что я несу конечную ответственность за то, как я проживаю свою жизнь, независимо от того, сколько поддержки и руководства я получаю от других.

Пример

Молодой человек трижды безуспешно лечился от заикания. Последние два года принимал стимуляторы для повышения уверенности при общении, попал в зависимость от них, испугался «разрушить мозг» и сойти с ума. Обратился в наркологический центр, где женщина‑психолог помогла ему справиться с наркоманией, однако у него развилась психологическая зависимость от нее. Неохотно согласился с ее предложением перейти на лечение ко мне, «чтобы ему исправили речь».

Встречи со мной пациент начинал с просьбы «дать тему, задать вопрос». Иначе он опасался, что наступит хаос или он будет тратить время на пустяки. Предыдущему психологу в таких случаях он должен был рассказывать о каких‑нибудь прошлых событиях. Когда мы начали обсуждать с ним этот механизм, выяснилось следующее.

Ему очень хочется к людям, на свободу. Но он предчувствует неудачу, называет себя «looser» (англ. – распущенный, беспутный); переводит это слово как неудачник. Обманывает себя и других, делая вид, что ему и не хочется быть с людьми. В то же время то и дело вовлекается в различные авантюрные, рискованные отношения, так как не дорожит своей жизнью. Завидует животным, у которых якобы нет готовности отдать свою жизнь. Затем признает, что они готовы отдать ее за свое дитя или семью. Выходит, дело не в слепом инстинкте саморазрушения, а в отсутствие смысла жизни, ради которого стоит идти на смертельный риск. От бессмысленности своей жизни и возникает страх хаоса – «скотского» (распущенного) подсознания и чувство, что «жизнь не удалась».

Он боится реальной жизни, отношений с людьми, так как видит в них лишь угрозу и не верит в любовь, не ожидает встретить и тем более заслужить ее. Вместо этого он «любил» (потреблял) наркотики, пока страх перед ними не перевесил. Теперь, чтобы отгородиться от людей, он использует старую испытанную защиту – заикание, это его крепость, она же тюрьма. Запинки – башни и орудия, которые стреляют без перерыва (он говорит без умолка и боится пауз). Он то требует от меня указаний и принятия ответственности за его благополучие, то оспаривает, уничтожает любые мои слова. Признает, что жаждет самостоятельности, но считает, что ее надо завоевывать, а не просто быть самим собой.

После трех сессий он практически перестал заикаться в разговоре со мной, истолковав это тем, что «освоился». На четвертую встречу он пришел после приема стимуляторов, объяснив, что не справился с неудержимым влечением. Вначале держался с вызовом, затем признался, что испытывает чувство стыда, так как не сдержал данное себе слово. Пытался обосновать пользу наркотиков. Удивился и насторожился, что я, вместо того чтобы спорить, ругать или жалеть его, интересуюсь его душевным состоянием.

На протяжении последующих нескольких сессий была вскрыта и проработана мазохистская тенденция к саморазрушению, являвшаяся основным фактором неосознанной мотивации пациента к зависимому поведению. Была сформирована мотивация к групповой психотерапии в условиях терапевтической среды. Поехал со своей девушкой к ней на родину в Абхазию, где в течение года проходил лечение в общине для наркоманов при монастыре. Женился на этой девушке, в течение следующего года наркотическая зависимость не проявлялась.

При лечении наркоманов эффективна краткосрочная (3–5 месяцев) структурная семейная терапия, направленная на перестройку семейной иерархии. Обычно речь идет о молодом больном, не создавшем или утратившем семью и живущем с родителями, страдающими созависимостью, причем отец нередко алкоголизируется и чрезвычайно беспокоится по поводу наркотизации сына, в то время как мать склонна преуменьшать ее. Проблемы пациента служат для разобщенной семьи связующим звеном. На первом этапе терапевт собирает всех членов семьи и обсуждает с ними, как помочь больному. Терапевт объединяется с семьей в контроле над поведением пациента и укрепляет уверенность в его конструктивных возможностях. По мере того, как молодой человек возвращается к нормальной жизни, выявляются внутрисемейные проблемы. Они рассматриваются с точки зрения того, насколько необходима этому пациенту поддержка семьи. На заключительном этапе терапии, после месячного воздержания пациента, решается проблема его отделения от семьи. В это время важно удержать пациента от стремления вмешаться в проблемы родителей или, при наличии одной матери, занять по отношению к ней супружескую позицию. Решение этой задачи облегчает укрепление или создание альтернативной структуры поддержки для одного или обоих родителей благодаря подключению родственников, друзей и т. д.