Геннадий Старшенбаум - Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей

Д. Доктер (2002) составляет психодраматические группы из 4–6 человек, смешивая больных анорексией и булимией и вводя в качестве образца ассистента или пациента с желаемым весом. Чтобы избежать отказа от участия в группе, обычного для этих больных, групповая работа сочетается с индивидуальной. Драматерапия со взрослыми пациентами, находящимися на стационарном лечении, проводится в течение 6–12 мес. с частотой 1 раз в неделю и фокусирована на межличностных проблемах пациентов. Параллельно с ними занимается мультидисциплинарная бригада, в том числе команда, работающая с нарушениями пищевого контроля. Вначале используются преимущественно проективные техники: скульптура, поэзия, составление рассказов. Затем проигрываются отдельные сцены из жизни – от нейтральных до высокозначимых.

Пример

Молодая учительница пения, говорливая полная брюнетка маленького роста, разведенная, имеющая дочь‑дошкольницу, была склонна к пищевым, алкогольным и сексуальным эксцессам, строила свои личные отношения на меркантильном интересе. Оставив свою дочь матери, с которой она была в натянутых отношениях, уехала в Японию.

Пела в ночном клубе; по условиям договора ей запрещалось вступать в интимные связи с посетителями, надо было кокетничать с ними; позволялось угощаться за их счет, однако без употребления спиртного. Копила деньги на машину, экономила на всем. Стала переедать на работе, красть продукты, косметику и бижутерию в магазинах. Однажды была поймана и предупреждена о возможности выдворения из страны. Купив машину, вернулась на родину. Планировала поступить в Японии на курсы менеджеров и вместе с дочерью переехать туда жить. Однако, опасаясь, что не сможет контролировать свое поведение, обратилась для проведения краткосрочной психотерапии.

Выяснилось, что мать пациентки – учительница – прививала ей строгие моральные нормы, за непослушание наказывала лишением обеда. Бабушка‑буфетчица жалела внучку и приносила ей сладости. Отец пил и гулял; когда пациентке было 5 лет, он оставил семью. Девочка скучала по нему, так как он один играл с ней, но мать запретила им свидания. Росла «мальчишницей», втайне от матери рано начала половую жизнь, в 18 лет родила дочь, вышла замуж беременной без любви. Муж пил, изменял ей, у нее также были романы, вскоре они расстались. С тех пор пациентка живет с матерью, которая всегда предпочитала ей своих учеников, а теперь – внучку.

Участвовала в индивидуальной и групповой динамической психотерапии в течение трех месяцев. Была фиксирована на своем весе, часто переедала и затем вызывала искусственную рвоту. По нескольку суток проводила со случайными мужчинами, получая от них деньги; на прощание украдкой брала себе какой‑нибудь «сувенир». Несколько раз напивалась допьяна. На групповых занятиях говорила без умолку – как сказал один из пациентов, «не давала никому рта раскрыть» (опасаясь критических замечаний в ответ на свои признания). По мере осознания связи своего поведения с особенностями детства и возрастания уважения со стороны участников группы, вызванного ее открытостью и доверием, внимание пациентки переместилось с контроля за внешностью и поведением на хронические внутренние проблемы. Этого оказалось достаточно, чтобы переключить интересы пациентки на подготовку к отъезду, перестройку отношений с дочерью и бывшим мужем; она разыскала отца и впервые за много лет встретилась с ним. На последней групповой сессии пообещала писать; через два месяца прислала письмо, в котором благодарила группу, которая «дала ей другой взгляд на жизнь».

☺ Фермерша вызывает врача и просит осмотреть ее поросенка:

– Не могу понять, он так плохо прибавляет в весе…

– Но почему вы обратились ко мне?! – возмущается врач. – Вы же вполне могли вызвать ветеринара.

– Ах, не сердитесь, доктор, я совершенно не доверяю нашему ветеринару: он такой тощенький…

В норме азартное поведение проявляется как увлечение, которое характеризуется осознанностью цели и мотива, интеллектуализированными эмоциями; динамика расстройства непрерывна, а не приступообразна, оно реализуется не импульсивно, а лишь после тяжелой борьбы мотивов (Менделевич, 2001, 2003). Азарт отличается от остальных человеческих чувств тем, что его предметом являются положительные эмоции как таковые. Вначале человек стремится испытать эти чувства, а затем ему необходимо, чтобы они им овладели, т. е. превратились в аффект, когда воля концентрируется на единственной цели – испытать экстаз. При этом личность регрессирует к орально‑сенсорной стадии развития, на которой нет никаких ограничений, не требуется активных действий, проблемы разрешаются сами собой и существует лишь немедленное наслаждение.

Существенную роль в происхождении азартного поведения играет эндорфин, выделяющийся, например, во время усиленных физических нагрузок. Он вызывает эйфорию, которая проявляется как «пик бегуна» и тяга к тренировкам, а также выравнивает настроение при легких формах депрессии. Кроме того, он облегчает переносимость боли при спортивных травмах. Психологический портрет вечного «скорохода», убегающего от реальности («Оставьте меня, наконец, в покое!»), ярко изобразил Патрик Зюскинд в «Повести о господине Зоммере».

По МКБ‑10, патологическое влечение – это расстройство контроля над побуждениями (расстройство импульсивного контроля), выражающееся в неспособности человека противостоять импульсивно возникающим желаниям совершать действия, опасные для него самого или окружающих. При удовлетворении этих желаний (воровство, поджог, агрессия и т. д.) возникает чувство удовольствия. В МКБ‑10 выделены следующие патологические влечения: гемблинг (англ. gambling – игра на деньги) – патологическое влечение к азартным играм, клептомания (греч. klepto – красть) – импульсивные мелкие кражи, пиромания (греч. pyr – огонь) – импульсивное поджигательство, дромомания (греч. dromos – бег) – импульсивное бродяжничество, трихотилломания (греч. trichos, trillo – выдирать) – импульсивное выдергивание волос, онихофагия (греч. onichos – ноготь; phagein – есть) – импульсивное обгрызание ногтей.

Импульсивное поведение, в отличие от компульсивного, происходит без борьбы мотивов, оно эгосинтонно, т. е. созвучно личности, протекает на психопатическом уровне (компульсивное – эгодистонно, чуждо личности, совершается на невротическом уровне). Проявляясь в импульсивной форме, перечисленные зависимости характеризуются следующими чертами. Перед реализацией импульса аддикт испытывает состояние напряжения, которое он может разрядить лишь путем совершения импульсивного действия. После его исполнения он испытывает облегчение. Аддиктивный акт сопровождается переживанием азарта, которое со временем притупляется. Чтобы поддерживать требуемую интенсивность чувств, необходимо продлевать время такого акта, совершать его чаще, вводить различные препятствия и риск. При невозможности удовлетворять патологическое влечение наступает абстинентное состояние. Аддиктивное поведение происходит уже не ради эйфории, а ради избавления от абстиненции. Остальные интересы постепенно ослабевают и утрачиваются. Как и при химической аддикции, человек теряет социальные связи и деградирует.