Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда

При параноидной форме шизофрении бред чаще всего бывает систематизированным; в острых стадиях аффективно насыщенный, он является основным, наиболее демонстративным ее симптомом, но в качестве второстепенного симптома он обычно имеет место и при других формах шизофрении, например, при кататонической. Об этом можно судить по отрывочным высказываниям больных, иногда по их поведению, а также по описанию ими своих болезненных явлений по выходе из психотического состояния. В этих случаях чаще всего имеет место бред воздействия, отравления или особого значения.

При гебефренической форме шизофрении бред характеризуется нестойкостью и бывает поверхностным, иногда нося характер «выдумок», возникающих на фоне вычурности и дурашливого поведения. Иногда при этой форме шизофрении он принимает видимость сверхценной идеи, однако, будучи нелепым и абсолютно некоррегируемым, он сочетается с неправильным поведением: употребление особой пищи, якобы полезной, убеждение в своей одаренности в каком-нибудь отношении, иногда даже настоящий бред величия с настойчивым стремлением к реализации своих воображаемых талантов или какой-либо бредовой теории, стремление к лечению от воображаемого заболевания и пр. Общий фон эмоционального уплощения, типичный для гебефренической формы шизофрении, накладывает свой отпечаток и на бред; он не носит такого массивного, стойкого и аффективно-насыщенного характера, как это бывает при параноидной форме шизофрении.

В полиморфной клинической картине вяло и благоприятно текущей шизофрении бредовые идеи, наблюдающиеся наряду с другими симптомами, носят чаще всего абортивный, неразвернутый характер. При этом не всегда можно говорить собственно об «идеях», а скорее о своеобразных аффективных переживаниях страха, недоверия, тревоги, связанных с людьми. Чаще всего это так называемые идеи отношения или рудиментарные идеи преследования. Особенностью является их несистематизированность и нестойкость, часто по их миновании у больного восстанавливается к ним критическое отношение. [18] Эти абортивные бредовые состояния описаны нами в работе: «О незаконченных параноидных феноменах в рамках шизофрении». Труды 1-й Московской психиатрической больницы, вып. 1, 1938. ) В отдельных случаях и при вяло благоприятно текущих процессах абортивный бредовой синдром может занимать центральное место в клинической картине. Можно говорить в этих случаях об абортивно-параноидной форме шизофрении. При обострении ее в связи с различными внешними или возрастными факторами можно наблюдать развертывание бредового синдрома до выраженного психотического состояния.

Симптом бреда и бредовые синдромы близкие или даже идентичные с шизофреническими встречаются не только при шизофрении, но и при различных других заболеваниях, например при органических заболеваниях специфической этиологии (сифилис головного мозга), при эпилепсии; поэтому взятый сам по себе вне всей клинической картины и того фона, на котором он возникает, симптом бреда не может иметь абсолютного диагностического значения. В тех случаях, где бред развивается впервые в зрелом или пожилом возрасте, особенно важно тщательное неврологическое и серологическое обследование больного для исключения сифилитического заболевания головного мозга. Однако этот симптом почти всегда говорит за токсическое или токсико-органическое поражение головного мозга. Выраженные бредовые синдромы чаще всего имеют место при шизофрении, поэтому диагностическое значение их хотя и не абсолютно, но все же велико. Знание всех особенностей проявления бреда чрезвычайно важно в клинической практике для дифференцирования между шизофренией и различными реактивными состояниями, сверхценными идеями и пограничными состояниями вообще. Однако дифференциальный диагноз, ввиду правдоподобности некоторых бредовых идей и могущей иметь место относительной сохранности личности бредовых больных, не всегда бывает легок.

Многообразие оформлений бреда является клиническим фактом. Это вполне соответствует положениям И. П. Павлова и его школы. Характер «жизненных трудностей» и тип высшей нервной деятельности накладывают свой отпечаток на всю картину заболевания и на бредовой синдром. Однако для разрешения проблемы бреда, исходя из клинико-психопатологических данных, необходимо найти то общее существенное, что объединяет различные проявления бреда.

Повседневное клиническое наблюдение большого количества больных шизофренией с бредовыми синдромами показывает, что наряду с многообразием бредовых оформлений можно подметить также известную стандартность бреда, закономерную повторяемость бредовых тем. Почти всегда можно встретиться с темой преследования, отношения, величия, воздействия, изменения собственной личности либо физической либо психической. Эти темы чаще лежат в основе клинических синдромов того же названия.

При изучении бреда у многих больных можно также увидеть стандартность, типичность основных бредовых высказываний, хотя индивидуальный характер предшествующих переживаний и особенности склада преморбидной личности больного имеют несомненное значение в генезе и оформлении бреда. Так, в случаях бреда преследования больные сообщают обычно о преследовании их целой организацией карательного или сыскного характера, название которой меняется в зависимости от эпохи и государственного строя; в случаях бреда воздействия больные говорят о гипнозе, токе, радио, различных аппаратах, которыми управляют те же организации или организации научно-исследовательского характера; при ипохондрическом бреде больные уверены в наличии у них того или другого злокачественного заболевания (чаще всего сифилиса или рака); больные с бредом отношения говорят, что их «учат», «перевоспитывают», «исправляют», «лечат особым способом», «укрепляют их волю» и т. д.

Эта закономерная повторяемость, повседневная общность бредовых тем и вообще бредовых высказываний сочетается с другими типичными клиническими особенностями бредовых больных: массивные аффекты, напряженность со склонностью к агрессии у больных с бредом преследования, тревога и недоумение при бреде отношения, различные патологические ощущения в сочетании с интенсивным страхом за свое здоровье со склонностью к агрессии или к самоубийству при ипохондрическом бреде и т. д. Все эти типичные клинические особенности складываются в типичные бредовые синдромы. Именно о них мы и будем говорить в противовес изучению бреда как изолированного психопатологического феномена.

Учитывая весь опыт клинической психиатрии и наш собственный, мы выделяем следующие основные бредовые синдромы при шизофрении: во-первых, бред преследованиясо стороны людей, во-вторых, бред отношенияих к больному, в третьих, бред воздействиясо стороны людей, в-четвертых, ипохондрический бред,в центре которого лежит убеждение в наличии вредоносных изменений в теле, в-пятых, парафренический бред,представляющий большей частью дальнейшее развитие первых двух, однако протекающий с новыми особенностями. Во всех случаях процессуального бреда, несмотря на сложность его оформления, можно найти основные элементы (радикалы) того или другого или даже нескольких из этих основных бредовых синдромов. Наиболее патогномоничным для шизофрении является, по нашему мнению, бред воздействия (психического).