Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда

4) Побледнение или обратное развитие бредовых переживаний с нарастанием дефекта. Если у большинства больных побледнению бредового синдрома сопутствует изменение общего фона в сторону большей естественности, адекватности, то у других, наряду со снижением интенсивности бредовых переживаний или даже их исчезновением, нарастает общий дефект в сторону большего однообразия, вялости, неестественности. Инсулинотерапия в этих случаях, смягчая симптомы процесса, не противодействует быстрому формированию дефекта.

5) Смена синдрома. Она касается или всего синдрома в целом или только бредового. У одних больных бредовой синдром переходит в кататонический или в гебефренический, у других — один вид бреда переходит в другой, например, бред преследования в ипохондрический бред. Так, например, у больного К., поступившего в больницу с бредовым синдромом преследования и ревности, в процессе инсулинотерапии сформировался ипохондрический бред и бред отравления: «нет желудка, он атрофировался», у него «в животе пустота», ему «вводят не инсулин, а другое вещество, действующее отрицательно». После проведения сульфозинотерапии бред бледнеет, но не коррегируется полностью. Больной не утверждает больше, что нет желудка, но остается вялым, странным, эмоционально уплощенным.

У некоторых больных в процессе терапии или после ее окончания мы имеем дальнейшее развитие бредового синдрома в сторону более тяжелых его форм, например, развитие парафренического синдрома с идеями величия, что свидетельствует о прогрессировании шизофренического процесса.

Приведенные выше, а также и другие наблюдения, касающиеся обратного развития бреда, представляют для нас известный интерес. Мы редко можем наблюдать формирование бреда. Чаще мы видим его уже зафиксировавшимся; в других случаях развитие его растянуто на многие месяцы и даже годы, в течение которых мы видим лишь определенные этапы. Кроме того, больные с развивающимся бредом часто делаются вскоре малодоступными. Больные с регрессирующим бредом, выздоравливающие, представляют преимущество в смысле наблюдения, хотя не следует вместе с тем думать, что обратное развитие бреда при лечении шизофрении воспроизводит полностью в обратном порядке его развитие. Все же, наблюдая его, мы лучше видим те компоненты, из которых он слагается, и можем лучше понять те патофизиологические механизмы, которые играют роль в его патогенезе.

Расстройства рече-мыслительной деятельности у больных с бредовыми синдромами не всегда достаточно ясно обнаруживаются при обычном клиническом исследовании. В этих случаях они могут быть более четко выявлены при проведении словесного (ассоциативного) эксперимента, который является ценным, дополняющим клинику методом изучения рече-мыслительной деятельности у больных шизофренией.

На пригодность его в качестве метода исследования речевых рефлексов у человека указал А. Г. Иванов-Смоленский, [52] А. Г. Иванов-Смоленский. Биогенез речевых рефлексов и основные принципы методики их исследования. Психиатрия, неврология и экспериментальная психология. 1922, вып. 2. Он же. Методика исследования условных рефлексов у человека. Медгиз, 1933, стр. 84. ) В многократно цитированной нами работе, посвященной изучению нейродинамической структуры бреда, А. Г. Иванов-Смоленский, помимо клинических данных, опирался на данные ассоциативного эксперимента. Они же легли в основу монографии о бреде А. С. Чистовича.

Из старых авторов исследованием ассоциаций у больных с первичным помешательством (иначе говоря, у больных параноидной формой шизофрении) занимался С. Д. Владычко [53] С. Д. Владычко. Характер ассоциаций у больных хроническим первичным помешательством. С.-Петербург, 1909. ).

Мы пользовались словесным экспериментом при исследовании многих больных шизофренией (параноидная форма) с различными бредовыми синдромами. Изучено 50 больных шизофренией с параноидными синдромами: 22 мужчин и 28 женщин. Давность заболевания была различной, но преобладали больные с давним заболеванием. Почти все находились в стадии обострения. Предлагалось от 30 до 50 слов. Большинство обследовалось до и после лечения.

Следует отметить, что проводимые исследования больные нередко расценивали бредовым образом. Больной Б. с бредом отношения и преследования (не вошедший в число отобранных 50 больных), на каждое предложенное ему слово-раздражитель, отвечал отдельными словами следующей фразы: «Жил, живу, думал, думаю и буду думать о работе, был и буду до последнего дыхания полезен». Закончив фразу, больной от дальнейшего исследования отказался и пожелал «подписать протокол». В основе этих экстрасигнальных реакций, как можно думать, лежало застойное возбуждение в бредовой патодинамической структуре, с отрицательной индукцией на остальную кору. После лечения это нарушение исчезло, но состояние больного стало приближаться к ступорозному, что нашло выражение в эксперименте: средний латентный период — 12 секунд; 24 реакции (48 %) носили низший характер.

Из 50 изученных больных с параноидной формой шизофрении только у одного с длительным течением заболевания, с эпизодически обостряющимся бредом преследования, в эксперименте не обнаружилось выраженных нарушений мышления. Однако и у него отмечалась некоторая тенденция к стереотипии, выразившаяся в повторении одних и тех же слов (слово «человек» повторилось четыре раза, «хорошо» или «нехорошо» тоже четыре раза) и в однообразном характере реагирования. Отмечена была также и одна экстрасигнальная (бессмысленная) реакция. У всех остальных больных рече-мыслительные реакции были довольно значительно изменены. Латентный период у большинства больных был удлинен (среднее вероятное 3 секунды), что можно отнести за счет торможения. Вычисление среднего процента неполноценных реакций, к которым мы относили низшие, по А. Г. Иванову-Смоленскому, и многословные с резонерством, у 50 больных дало 40 %.

Низшие речевые реакции, к которым А. Г. Иванов-Смоленский относит эхолалические, подражательные, экстрасигнальные (бессмысленные), ориентировочные (вопросительное), отказные, звуковые, рече-двигательные, свидетельствуют, по его мнению, о торможении более поздних и сложных форм речевой деятельности. «Возбуждение, внесенное в кору, при этом сигнальным раздражителем направляется по преформированным в онтогенезе, видимо менее сложным в замыкательном отношении путям, растормаживая более примитивные и ранние речевые рефлексы» [54] А. Г. Иванов-Смоленский. Методика исследования условных рефлексов у человека. Медгиз, 1933, стр. 90. ). Они отмечены у 48 больных и составляют в среднем 25 % всех реакций. Указанные выше низшие реакции встречаются в большем количестве у лиц с кататоническими компонентами в клинической картине. У больных с бредовыми синдромами они встречались в острых состояниях, однако были нередкими также и при затяжных процессах (особенно экстрасигнальные) без выраженного клинически общего торможения в двигательной сфере.