Валерий Рыжков - Позитивная неврология

Практическая деятельность современного врача нацеливает на продолжение изучения отечественного наследия.

Практика говорит о высокой значимости учебного руководства по первичной топической диагностике по A.B. Триумфову.

Черепно-мозговые нервы принято называть краниальные или черепные нервы.

Двенадцать пар черепно-мозговых нервов делятся на три чисто чувствительных, шесть двигательных и три смешанных, но не все неврологические школы придерживаются такой градации.

Виллизий Уиллис Томас (1621–1675), английский анатом, дал классификацию десяти пар черепных нервов. XI-ю пару черепных нервов, добавочный, назван виллизиевым нервом, был им впервые выделен и описан как черепной нерв.

По своему происхождению, строению и функции черепные нервы с III по XII сходны со спинальными нервами. Так, поражение двигательного ядра, корешка или самого двигательного черепного нерва дает симптомокомплекс периферического паралича соответствующей черепной мускулатуре.

Поражение чувствительного черепного нерва характеризуется нарушением всех видов чувствительности, при поражении ядра его в мозговом стволе отмечаются расщепленные расстройства чувствительности.

Условное деление черепных нервов имеет место по месту расположения ядер, где условно выделяют каудальную группу черепных нервов, мосто-мозжечкового угла, группу глазодвигательных, зрительных и обонятельных нервов.

XI пару принято считать черепным нервом (добавочный нерв), хотя он ближе к спинномозговому нерву. Нейроны двигательного нерва расположены в длинном ядре серого вещества спинного мозга на уровне I–V шейных сегментов в основании переднего рога, от которых тонкие корешки (6–7) выходят из боковой поверхности спинного мозга между передними и задними его корешками на уровне С I-С VI-С VII сегментов и сливаются в один общий ствол нерва, вдоль боковой поверхности направляются вверх в полость черепа через большое затылочное отверстие. Потом через яремное отверстие выходят из черепа, иннервируя грудиноключичную и трапециевидную мышцы.

Эти нервы осуществляют в функциональном плане поворот головы в противоположную сторону, приподнимание плеча, лопатки, акромиальной части ключицы кверху, а также приведение лопатки к позвоночнику и поднятие плеча выше горизонтали.

При поражении ядра, корешка или нерва развивается периферический или атрофический паралич перечисленных мышц, с затруднением поворота головы в здоровую сторону, опущением плеча на больной стороне, затруднением пожимания плеча, ограничением поднятия руки выше горизонтальной линии. При надъядерном поражении этого нерва может наблюдаться тоническая судорога в виде «кривошеи» или кивательных движений головы.

XII пара – подъязычный нерв, двигательный нерв, ядро которого находится в дне ромбовидной ямки. Корешковая часть (числом 10–15) выходит между пирамидами и оливами продолговатого мозга и сливается в общий стволик, выходящий через подъязычный канал. При поражении нерва и ядра выявляются признаки периферического поражения в виде пареза половины языка, атрофии, фибрилляции. Нарушается речь в виде произношения неотчетливых и трудно артикулируемых слов, например, «тридцать три». При двустроннем поражении языка речь становится невозможной (анартрия). При одностороннем поражении заметных нарушений функций речи не отмечается из-за особенности мышечных волокон, которые заходят за среднюю линию на другую сторону.

Также при поражении данного нерва имеется деиннервация круговой мышцы рта в виде истончения, складчатости губ, невозможности свиста.

Следующие два нерва IX–X по своей значимости и сложности в функциональных возможностях представляют затруднение при оценке нарушенных функций. Оба нерва имеют отношение как к соматической, так и к вегетативной иннервации, содержат двигательные, чувствительные, специальные вкусовые и секреторные волокна, а также висцеральные. Оба нерва имеют общие ядра в дне ромбовидной ямки, языкоглоточный нерв имеет общее ядро с промежуточным нервом, который рассматривают при поражении лицевого нерва.

Языкоглоточный нерв чувствительной вкусовой частью нерва иннервирует заднюю треть языка и нёба, среднего уха и глотки, а двигательная часть иннервирует глоточную мускулатуру и осуществляет секреторную функцию для околоушной слюнной железы, что в целом при поражении нерва приводит к утрате вкуса на одноименной стороне, агейзии задней трети языка, а также анестезии слизистой верхней половины глотки, расстройству глотания.

Блуждающий нерв двигательной частью иннервирует поперечно-полосатую мускулатуру, а вегетативные волокна принимают участие в иннервации для гладкой мускулатуры внутренних органов и сосудов. Из ядер иннервация направлена на мускулатуру глотки, мягкого нёба, гортани, надгортанника, на гладкую мускулатуру трахеи и бронхов, пищевода, желудка, тонких и верхней части толстых кишок. Чувствительные волокна этого нерва принимают иннервацию от мозговых оболочек, наружного слухового прохода, глотки, гортани, трахеи, бронхов, легких, желудочно-кишечного тракта и других органов брюшной полости. Секреторные волокна идут к желудку и поджелудочной железе.

При поражении отмечаются свисание мягкого нёба и язычка на стороне поражения, утрата глоточного рефлекса и признаки афонии, дисфагии, тахикардии, дыхательные нарушения.

Поражение каудальной группы (IX, X, XII) носит название бульбарного паралича в виде периферического паралича языка (атрофии языка, фибрилляции, реакции перерождения, утраты глоточного рефлекса), нарушения речи, глотания, поперхивания.

При надъядерном поражении каудальной группы черепных нервов выявляется псевдобульбарный паралич в виде центрального паралича, без периферических атрофий и реакции перерождения, рефлексов орального автоматизма.

VII пара – (лицевой) двигательный нерв. Ядро нерва расположено в нижнем отделе варолиева моста на границе с продолговатым, где нерв выходит из мозга в мостомозжечковом углу, выше и латеральнее оливы, и вместе с промежуточным и слуховым нервом далее входят в фаллопиев канал пирамидки височной кости, тут лицевой нерв образует колено, а далее выходит из черепа через стило-мастоидальное отверстие и иннервирует мимические мышцы. При поражении ядра и нерва с одной стороны наблюдаются прежде всего периферический паралич мимических мышц, кроме мышцы, поднимающей верхнее веко, мышцы ушной раковины, черепной крышки и мышц на шее.