Валерий Рыжков - Позитивная неврология

Имеются особенности чувствительной иннервации кожных покровов человека.

Зоны покровов тела, дерматомы, иннервируются из одного спинномозгового сегмента, и ему соответствует задний спинномозговой корешок. При раздражении одного заднего спинномозгового корешка или спинномозгового нерва отмечаются боль в зоне одноименного дерматома и нарушение в этой зоне метамера чувствительности.

Имеются особенности чувствительной иннервации по уровню поражения.

Для уточнения топического диагноза важно знать проводниковую часть чувствительности. Чувствительный путь – трехнейронный.

Клетки первых, или периферических, чувствительных нейронов находятся в межпозвоночных ганглиях (псевдоуниполярная клетка), и отростки их дендриты проводят импульс с периферии, от нервных чувствительных окончаний (рецепторов). От клеток межпозвоночного узла импульс по волокнам заднего чувствительного корешка проводится в спинной мозг, где волокна суставно-мышечного чувства, вибрационного и части тактильного, не заходя в серое вещество спинного мозга, вступают прямо в задний столб своей стороны и в составе пучков Голля и Бурдаха поднимаются, не прерываясь, вверх до продолговатого мозга, где и заканчиваются в ядрах задних столбов, или ядрах Голля и Бурдаха. Соотношение пучков Голля и Бурдаха – это соотношение проекции чувствительности нижних и верхних конечностей, которые располагаются латеральнее.

Проводники болевого и температурного чувства, а также некоторой части тактильного, вступают из заднего корешка в задний рог спинного мозга, где аксоны первого неврона заканчиваются, аксоны этих клеток переходят через переднюю серую спайку на противоположную сторону, делая перекрест, и вступают в боковой столб, составляя спинно-таламический тракт. Перекрест осуществляется на 2–3 сегмента выше, что следует учитывать при определении поражения бокового столба. Обращает на себя внимание особенность эксцентрического расположения более длинных путей, так что в наружном его отделе располагаются проводники от нижних конечностей, а во внутреннем – от верхних.

На уровне ствола головного мозга образуется общий чувствительный путь, составленный суставно-мышечной и тактильной чувствительностью и волокнами спинно-таламического тракта, который носит наименование медиальной петли, в которой находятся все виды противоположной чувствительности тела. К петлям присоединяются волокна от ядер чувствительных черепных нервов: языкоглоточного, блуждающего и тройничного. Волокна медиальной петли заканчиваются в латеральном ядре зрительного бугра.

В зрительном бугре (таламусе) заложены клетки третьих невронов чувствительности, волокна которых направляются через внутреннюю капсулу (задняя треть заднего бедра и лучистого венца) в кору головного мозга, в заднюю центральную извилину и теменную долю, что составляет проекцию в коре рецепторных полей противоположной стороны тела. Картирование более детально осуществил канадский нейрохирург Пенфильд, который оперировал на открытом мозге, раздражая стимуляторами участки мозга, и обозначил корковое представительство проекции рецепторных полей, так, например, в верхнем отделе задней центральной извилины представлены территории ноги, в среднем – руки и в нижнем отделе – проекционная зона головы, то есть в порядке, обратном расположению частей тела.

Остается значимым в клиническом обследовании оценка видов чувствительности.

При оценки чувствительности оперируют определениями: анестезия, а именно потеря или утрата определенного вида чувствительности: тактильной, болевой (аналгезия), температурной (терманестезия), стереогностической (астереогнозия), суставно-мышечной (батианестезия), вибрационной (паллестезия), также рассматривается гипестезия, как неполная утрата чувствительности, или гиперестезия, как повышенная чувствительность.

Гиперпатия характеризуется качественными изменениями чувствительности, трудно дифференцируемыми ощущениями (болевые, температурные) и отсутствием четкой локализации раздражения.

Дизестезия характеризуется возникновением ощущения, неадекватного раздражителю, когда прикосновение воспринимается как боль, а болевой раздражитель как температурный.

Парестезия – ощущения, которые возникают без нанесения раздражения, но с предъявлением жалоб в виде ползания мурашек, жара или холода, жжения, покалывания. Парестезии отличаются от зуда, при котором отмечается неприятное ощущение, возникающее в коже спонтанно, или могут быть при проявлении кожных и системных заболеваний. Установлено, что зуд провоцируют протеазы, выделяемые при воспалительных процессах в коже, или раздражающие нервные окончания нейрона гистаминоподобные вещества. Зуд имеет диагностическую значимость при патологии соматической системы.

Полиестезия – это восприятие одиночного раздражения как множественного.

Аллоестезия – это ощущение раздражения, которое проецируется в другом месте тела.

Аллохейрия – это ощущение, которое при нанесении раздражения в одной половине тела проецируется в другом участке противоположной половины тела.

Аллодиния – это неболевое раздражение, которое воспринимается как болевое.

Другой вид ощущений, как боль, может рассматриваться параллельно при нарушении других видов чувствительности.

И тем не менее, по общепринятой практике, боль расценивается как психофизиологическое состояние. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли принято положение рассматривать боль не только в рамках неврологии, но и в других смежных дисциплинах.

Соматическая боль возникает при нарушении целости ткани, при раздражении периферических рецепторов афферентных нервных волокон в коже, слизистых оболочках, мышцах, надкостнице, суставах. Данная боль всегда имеет определенную локализацию.

Висцеральная боль обусловлена раздражением рецепторов, расположенных во внутренних органах, которая нечетко локализуется и иррадиирует в определенные зоны поверхности тела (кожные зоны Захарьина – Геда).

Захарьин Григорий Антонович (1829–1897) – врач терапевт, представитель функционального направления в медицине, был близок к направлению нервизма. Приоритетами клинического обоснования болезни он считал опрос и клиническое объективное обследование пациента, в дальнейшем он разработал диагностическую схему о зонах повышенной чувствительности кожи при заболеваниях внутренних органов. Отраженные боли при заболеваниях внутренних органов были также описаны английским неврологом Г. Гедом (1861–1940) как проекция иннервации данного сегмента. Такие ощущения расцениваются как висцеро-сенсорный феномен в виде боли и гиперестезии в проекции сегментов кожной иннервации.