Владимир Качесов - Основы интенсивной реабилитации. ДЦП

Из вышесказанного следует, что термин «моторнопсихическое развитие» более применим и правомерен для детей с ДЦП, чем «психомоторное развитие».

Поведение.В психофизиологическом аспекте, поведение животных и человека — это оптимальные программы мышечных сокращений, ответных реакций на внешний раздражитель с минимальными затратами энергии.

Например, при гиперкинезах и спастических параличах у детей с ДЦП наблюдаются неадекватные по затратам энергии мышечные сокращения. Искаженный усиленный беспрерывный сигнал с периферии регистрируется в различных отделах головного мозга, как застойный очаг возбуждения, и дает неправильную информацию об окружающей действительности. Такая искаженная информация приводит к неправильному развитию коры головного мозга как промежуточного звена в циклическом процессе восприятия, анализа и реализации полученной информации. Искаженная информация с периферии приводит к неадекватным реакциям ребенка. У детей с ДЦП помимо двигательных нарушений наблюдаются различные неадекватные эмоциональные всплески: плаксивость, истеричность или, наоборот, заторможенность.

Генетически детерминированные программы поведенческих реакций ребенка проявляются в виде безусловных рефлексов и инстинктов [10, 12, 14, 16]. Появление условных рефлексов (поведения) в онтогенезе обусловлено изменением факторов внешней среды: воспитанием и импринтингом. Импринтинг (подражание окружающим ребенка людям) выражен у детей в норме до 5—7 лет и убывает с развитием сознания, накоплением личного опыта и критического восприятия окружающей действительности. Основная масса детей с ДЦП отстает в своем развитии, и сроки импринтинга у них увеличены в связи с задержкой моторнопсихического развития. Воспитание их происходит в среде, специально созданной для них (специализированные ДДУ и школы), среди таких же детей с ДЦП, поэтому они зачастую имеют отклонения в поведении не только первичного, но и вторичного характера [12]. Они копируют поведение друг друга, так как копировать больше некого. Эти факторы следует учитывать при создании реабилитационных педагогических программ.

Добиваясь восстановления адекватной чувствительности, формируя правильные движения у детей с ДЦП, обучая ребенка правилам поведения в среде обычных здоровых детей, можно быстро достичь желаемых результатов.

Дисбаланс мускулатуры, проявляемый в виде нарушения позотонических рефлексов и невозможности совершать произвольные движения, является синдромокомплексом ДЦП. О нарушении координированной работы поперечно-полосатой мускулатуры пишут все исследователи, изучающие проблему ДЦП, но вовлечение в процесс поперечно-полосатой мускулатуры рассматривается ими как следствие первичных патологических изменений в головном мозге [12].

Считается, что при ДЦП нарушается влияние структур головного мозга, ответственных за обеспечение позы и ходьбы, на мотонейроны спинного мозга, что приводит к патологическому характеру развития произвольной моторики [8]. Однако не всегда поражение структур головного мозга приводит к нарушению произвольных движений и спастическим параличам. Об этом свидетельствуют многочисленные случаи из травматологической и нейрохирургической практики, когда явное повреждение структур головного мозга не приводит к возникновению клиники, хотя бы отдаленно напоминающей ДЦП. Очевидно, что нарушения координированных движений при ДЦП обусловлены и другими причинами, одной из которых является нарушение механизма реципрокной иннервации [1, 2, 4, 6, 14—16].

Известно, что мышечное сокращение невозможно без наличия элементарной рефлекторной дуги, центры которой лежат в спинном мозге (10). Вся содружественная работа поперечно-полосатой мускулатуры организма ребенка и взрослого человека регулируется механизмом реципрокной иннервации.

Реципрокная иннервация — сопряженная иннервация, рефлекторный механизм координации двигательных актов, обеспечивающий согласованную деятельность мышц антагонистов (сгибатели — разгибатели, пронаторы — супинаторы, отводящие — приводящие мышцы). Суть реципрокной иннервации заключается в том, что рефлекторное возбуждение в группе нервных клеток, иннервирующих определенные мышцы, сопровождается реципрокным (сопряженным) торможением активности в других клетках, функционально связанных с антагонистами. Такое торможение с участием промежуточного нейрона Реншоу, выполняющего функцию релейного переключателя, ведет к расслаблению мышц антагонистов. Таким образом, нервные центры мышц антагонистов находятся в противофазах при выполнении многих двигательных актов [14—16].

Простейшим примером, демонстрирующим механизм реципрокной иннервации, является процесс сгибания и разгибания конечности в любом суставе. В тот момент, когда в спинном мозге с чувствительного нейрона происходит передача импульса на двигательный нейрон осуществляющего иннервацию сгибателя, одновременно происходит передача тормозящего импульса на вставочный нейрон Реншоу, связанный с разгибателем. Торможение мотонейрона, иннервирующего разгибатель, обеспечивает пассивное расслабление разгибателя во время сокращения сгибателя. Такая же последовательность наблюдается при сокращении разгибателя и расслаблении сгибателя. Это упрощенная схема, но она помогает понять сложный, четко координированный процесс, называемый реципрокной иннервацией.

Механизм реципрокной иннервации обеспечивает возможность осуществления организмом координированных движений: ходьба, писание, движение глаз [1, 2, 14—16].

За счет этого механизма происходит сгибание и разгибание конечностей в суставах. Если ребенок ползает или идет, работает механизм реципрокной иннервации, попеременно вызывая сокращение сгибателей и разгибателей конечностей, сгибателей и разгибателей туловища в сагиттальных и фронтальных плоскостях.

Механизм реципрокной иннервации обеспечивает и статические позы. Когда ребенок стоит, его тело совершает беспрерывное колебание вперед-назад и в стороны относительно поверхности земли. Устойчивость положения обеспечивает беспрерывный баланс сокращений и расслаблений мышц-антагонистов всего тела. Этот баланс обеспечивается миллиардами сигналов с рецепторов органов чувств (кожи, зрения, слуха, проприорецепторов и т.д.). В клинической практике этот баланс мускулатуры называют позотоническими рефлексами. Даже когда ребенок лежит и спит, механизм реципрокной иннервации обеспечивает беспрерывно меняющийся тонус мышц-антагонистов, предохраняет от раздавливания массой тела своих же органов — мышц, сосудов, нервов.