Владимир Качесов - Основы интенсивной реабилитации. ДЦП

Из 211 больных спастическая тетраплегия и тетрапарез отмечались у 71 больного (33,7%). У 101 больного (47,9%) отмечалась преимущественная нижняя спастическая параплегия. Гемиплегия — у 19 больных (9%). Гиперкинез, генерализованная форма — у 20 больных (9,4 %).

Таким образом, полиморфизм клиники ДЦП,в контексте этой монографии, можно рассматривать и как комплекс специфических ответных реакций организма на неспецифические раздражители.

Полиморфную клинику можно объяснить:

а) нарушением возможностей ребенка реализовать получаемую информацию из-за блокады двигательных нервов;

б) нарушением возможностей ребенка получать адекватную информацию из-за блокады чувствительных проводников;

в) совокупным действием этих причин.

1. Бадалян Л. О., Журба Л. Т. Детские церебральные параличи. — Киев, 1988.

2. Меженина Е. П. Церебральные спастические параличи и их лечение в детском возрасте: Автореф. Дисс. ... докт. мед.наук. — Киев, 1961.

3. Никитина М. Н. Детский церебральный паралич. — М., 1979.

4. Семенова К. А. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. — М., 1972.

5. Семенова К. А. Перинатальная энцефалопатия. «Неврологический вестник», № 2, Казань, 1998.

6. Цукер М. Б. Клиническая невропатология детского возраста. — М., 1986.

7. Цыбульников Н. Д., Матвеев А.С. К вопросу этиологии эпилепсии и гиперкинезов у больных детским церебральным параличом. 1 Научн. Труды Омского мед. ин-та. - 1974. - № 116. - С. 189-192.

8. Якунин Ю. А., Ямпольская Э. И., Сысоева И. М. Болезни нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста. — М., 1979.

В патогенезе ДЦП нарушение механизмов реципрокной иннервации с преобладающим спазмом сгибательной, приводящей и пронирующей мускулатуры приводит к формированию своеобразной позы ребенка (фото 6—9), которая напоминает положение плода в утробе матери (рис. 1).

Это положение характеризуется приведением и сгибанием всех конечностей к туловищу плода и сгибанием самого туловища. Даже после нормальных родов у ребенка сохраняется гипертонус сгибательной и приводящей мускулатуры, который постепенно исчезает с ростом и развитием ребенка. На приведенных рисунках [2—5] можно наблюдать, как в процессе родовой деятельности происходит развертывание плода из позы эмбриона, которую он представлял в матке, в привычную для нас вытянутую и развернутую фигуру ребенка. Мощная деятельность мышц таза, брюшного пресса и матки при родах осуществляют ряд последовательных механических воздействий на плод, разгибая, вытягивая и разворачивая его в пространстве.

В акушерской практике трактование событий, происходящих при родах, с учетом поворотов головки плода, объясняется возможностями прогнозирования нормальных и патологических родов, соответствием размеров таза матери размерам головки плода.

Для реабилитологов процесс родов представляет интерес с несколько иной точки зрения. Разгибание, сгибание и ротация головки невозможны без сопутствующих движений в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника плода. Продвижение же плода по родовым путям сопровождается тракциями, ротациями и манипуляциями в различных отделах его позвоночного столба.

У детей с ДЦП спастические параличи, формируя типичную позу ребенка, указывают на незавершенность процессов в родах или какой-то травматический фактор, воздействующий на ребенка сразу после рождения и нарушивший сформированную в родах структуру (фото 6—9). Рассмотрим механизм родов именно с этой точки зрения.

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей, называется механизмом родов.

Поступательные (тракционные)движения плода совершаются по изогнутой линии, соединяющей центры всех прямых размеров таза. Эта линия-ось таза изгибается в соответствии с вогнутой формой передней поверхности крестца (рис. 2).

В связи с особенностями формы таза головка не может пройти через родовые пути по прямой линии, не совершая поворотов (ротаций) и поэтому проделывает дополнительно к поступательным движениям (тракциям) повороты (ротации) вокруг продольной оси и вращения (ротации) вокруг поперечной оси — сгибание и разгибание.

Различают четыре момента механизма родов.

Первый момент — сгибание головки. Головка совершает поворот вокруг поперечной оси. При этом осуществляется тракция всех отделов позвоночника плода. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на позвоночник плода и через него на головку. Позвоночник соединяется с головкой не в центре, а ближе к затылку, образуя рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, на длинном — лоб. Сила внутри-маточного и внутрибрюшного давления передается через позвоночник на область затылка (рис. 3). Таким образом, вначале осуществляется продольная компрессия позвоночного столба по всей длине, усиливается шейный лордоз и грудной кифоз. Затем головка начинает сгибаться, осуществляя тракцию всего позвоночного столба, причем передняя часть позвонков сближается, а остистые отростки максимально отдаляются друг от друга (фото 10).

В результате сгибания головка входит в таз малым косым размером и таким образом проходит через все плоскости таза и половой щели (рис. 4).

Второй момент механизма родов — внутренний поворот головки плода.

Головка совершает поступательное движение вперед (тракция)и одновременно поворачивается вокруг продольной оси (ротация)(рис. 2, 5). Головка при продвижении через полость таза (от входа до выхода) обычно вращается по дуге в 90°. Если затылок до внутреннего поворота был обращен кпереди, то поворот головки происходит на 45°, если затылок был обращен кзади — на 135° (фото 12, 13).

Третий момент — разгибание головки плода.

Когда сильно согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Вновь наступает компрессия позвоночного столба. Сокращения матки и брюшного пресса изгоняют плод по направлению к верхушке крестца и копчика. Под влиянием этих двух сил рождающаяся головка разгибается. Разгибание происходит после того, как область подзатылочной ямки подойдет под лобковую дугу (рис. 4). Вокруг этой точки головка разгибается (ротация в шейном отделе вокруг поперечной оси)(фото 11).

Четвертый момент — наружный поворот головки.

Головка после рождения поворачивается личиком к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции. (Ротация в шейно-грудном отделе позвоночника вокруг продольной оси.)