Владимир Качесов - Основы интенсивной реабилитации. ДЦП

Из предыдущих глав следует, что клиническая картина ДЦП не всегда соответствует морфологическим изменениям в головном мозге. Объяснить такие явления можно также и тем, что на практике врачи сталкиваются не с классическими неврологическими проявлениями локального поражения головного мозга, но и с другими сопутствующими неврологическими нарушениями. Эти неврологические нарушения не учитываются в обычной клинической практике, но существенно утяжеляют основное заболевание.

Анатомо-морфологические предпосылки. Известно, что 7 верхних (истинных) ребер крепятся к грудине, VIII—X (ложные) ребра крепятся к хрящу предыдущего ребра. XI и XII ребра (колеблющиеся) — имеют свободные концы. Ребра со II по X имеют сустав, образованный головкой и 2-мя суставными поверхностями смежных позвонков. С другой стороны реберные дуги сочленяются с грудиной при помощи полусуставов. Крепление к грудине при помощи полусуставов предопределяет движения этих ребер только в одной плоскости — в плоскости полусуставов. Реберные дуги находятся в определенных плоскостно-угловых соотношениях, как с позвоночником и грудиной, так и друг с другом. Каркас из 7 позвонков грудного отдела и ребер, соединенных с грудиной, ограничивает возможность ротации позвонков в этом отделе вокруг вертикальной оси. Это ограничение защищает от компрессии корешки спинного мозга и нервные стволы, отходящие от них на уровне грудного отдела позвоночника [3, 4, 5].

Такие особенности строения каркаса грудной клетки и предопределяют формирование вертебро-косто-стернальных нейровисцеральных блоков (ВКСНВ блоков) при упругой деформации скелета.

При мощных воздействиях (травмах плода в период беременности, при акушерских пособиях в родах, переломах ключицы или плеча в родах, интубации трахеи и т. д.) происходит упругая деформация всего скелета. Позвонки в грудном отделе совершают ротацию вокруг вертикальной оси на величину, превышающую критическую. Речь идет о критической величине ротации, так как ротационный люфт существует в норме всегда. Ротация одного позвонка вокруг вертикальной оси неминуемо приведет к перекрестному развороту (в разных направлениях) сочлененных с ним ребер вокруг фронтальной оси, то есть развернет их горизонтально. Выше и ниже места первичной посттравматической ротации позвонка в грудном отделе произойдет компенсаторная, вторичная ротация в противоположную сторону. Эта вторичная ротация может произойти и при попытках больного ребенка сесть или встать. Тогда в процесс вовлекаются практически все ребра. Изменятся плоскостно-угловые соотношения ротированных ребер с другими ребрами и грудиной за счет единственно возможного механизма — подвывиха в косто-стернальном сочленении. Этот подвывих не диагностируется рентгенологически, но легко определяется пальпаторно и в виде различных выступающих деформаций в косто-стернальных сочленениях. Так формируются первичные и вторичные механические вертебро-косто-стернальные (ВКС) блоки. Речь идет о механическом блоке, то есть нарушении подвижности в косто-стернальных и косто-вертебральных сочленениях. Такая механическая блокада подвижности сочленений приводит к отклонениям и в структуре позвоночного столба, нарушению формирования физиологических изгибов. Любое отклонение от нормальной структуры позвоночника приведет к изменению размеров межпозвоночных отверстий и возникновению симптомов натяжения или компрессии корешков и нервов, выходящих из спинного мозга в разных местах на всей протяженности позвоночного столба.

Принято считать, что изменение межпозвоночного отверстия не менее чем на одну треть [2] может привести к компрессии корешков и появлению четкой клинической картины. Однако, даже при меньших изменениях межпозвоночных отверстий, вызванных патологической ротацией позвонка, произойдет натяжение мягких тканей (связок и мышц), образующих туннели по ходу сосудисто-нервных пучков, вызовет компрессию, раздражение и ишемию последних. Так возникает нейровисцеральный (НВ) блок.

В этом случае речь идет о нарушении — блокаде нервной проводимости. Одновременно с ростом позвонков и дисков эта компрессия будет увеличиваться и формировать клиническую картину ДЦП, полиморфизм которой определяется вовлечением в процесс тех или иных корешков и нервов. Многие вегетативные нервные волокна, обеспечивающие автономную регуляцию работы сосудов идут в составе сосудисто-нервных пучков от спинного мозга в туннелях из мягких тканей [3,4,5]. В случае компрессии этих вегетативных волокон возникает нарушение кровоснабжения, что также приводит к нарушению трофики тканей и органов и их дистрофии. Эти явления еще больше усугубляют полиморфизм клиники ДЦП.

Механический блок и блокада нервной проводимости обозначается как вертебро-косто-стернальный нейровисцеральный (ВКСНВ) блок. Рентгенологическая картина ВКСНВ блоков скудна. В старшем возрасте диагностируется кифоз или сколиоз. Только целенаправленный взгляд врача может найти деформацию межпозвоночных дисков, то есть уменьшение расстояния между позвонками, особенно в боковых проекциях. Эти рентгенологические признаки косвенно свидетельствуют о патологической ротации позвонков в грудном отделе и формировании ВКСНВ блоков [2].

Естественный механизм родов не был рассчитан на какое-либо пособие посторонних лиц. Но борьба за жизнь матери и ребенка вынуждают врачей проводить серию различных механических воздействий на мать и ребенка. У плода нет жесткой фиксации реберно-позвоночных сочленений, и ротационная сила воздействия на такой огромный рычаг, как голова или таз, приводит к распространению этого воздействия до того грудного позвонка, который в данный момент фиксирован между лоном и копчиком матери. Подвергнутые компрессии диски, ротированные позвонки и ребра при акушерских пособиях в родах, не возвращаются в исходное физиологическое положение, что и приводит в дальнейшем к различным клиническим проявлениям. Невыраженная неврологическая симптоматика сразу после родов объясняется отсутствием выраженной компрессии корешков и нервов, так как хрящи и костная ткань ребенка в этот момент пониженной плотности, а тонус мускулатуры недостаточен. В процессе роста организма ребенка увеличивается плотность хрящевой и костной ткани, усиливается компрессия корешков и нервов, полиморфизм клиники спастических сокращений мускулатуры нарастает. Такая картина объясняется также тем, что к первичной патологической ротации позвонка добавятся вторичные ротации позвонков, возникающие при нарастании двигательной активности ребенка. Чем больше двигательная активность ребенка, тем четче клиника ДЦП. Подтверждением вышесказанному является факт, что у детей с ДЦП наблюдается усиление спастических сокращений мускулатуры при росте ребенка и при попытках его встать и выпрямиться. В то же время спастические явления уменьшаются, когда ребенок ложится.