Бен Голдакр - Обман в науке

Разговаривая с гомеопатами, я понял, что они боятся измерений, как будто это не простой процесс, а запихивание квадратной пробки в круглое отверстие, потому что слово «измерение» звучит научно и математически. Давайте остановимся и подумаем. В подсчете нет тайн и не используются специальные приборы. Мы просто спрашиваем людей, стало ли им лучше, и считаем количество ответов.

В процессе исследования, а иногда и просто в поликлинике мы можем попросить пациентов оценивать их боль в коленях по шкале от 0 до 10 каждый день и записывать это в дневник. Или считать количество дней в неделю, когда колени не болели. Или измерять влияние слабости на их жизнь в течение недели: сколько дней в неделю они могли выйти из дома, сколько могли гулять, сколько могли сделать работы по дому. Можно спрашивать о большом количестве простых, понятных и субъективных вещей, потому что задача медицины — улучшать жизнь и уменьшать проблемы.

Дальше процесс стоит «причесать» и стандартизировать, что позволит сравнить наши результаты с результатами других исследований (это правильно, так как позволяет лучше понять болезнь и методы ее лечения). Например, можно использовать «Общий опросник состояния здоровья», так как это стандартный «инструмент», а проще говоря, список вопросов о вашей жизни и ваших симптомах.

Если восставать против деспотов — ваш стиль, запомните: проведение плацебо-контролируемого исследования признанного метода лечения (не важно, является ли этот метод официальным или народным) — это, несомненно, диверсия. Вы подрываете ложную уверенность и отнимаете у докторов, целителей и пациентов тот метод лечения, который им раньше нравился. В медицине, как и везде, существует длинная история разочарований, вызванных результатами исследований, и люди защищаются от этого всеми силами. Арчи Кохран (Archie Cochrane), один из отцов доказательной медицины, забавно описал, как разные группы хирургов боролись за признание их способа лечения рака лучшим: всем было очевидно, что их способ — лучший. Кохран дошел до того, что в попытке доказать полезность испытаний собрал в одной комнате представителей разных групп, чтобы они могли убедиться в упрямой, но нелогичной уверенности в собственной правоте. Судьи похожим образом сопротивляются идее сравнения различных наказаний для наркоманов, полагая, что в каждом конкретном случае они знают лучше. Это давние битвы, и гомеопатия не исключение.

Таким образом, мы возьмем группу людей, вышедших из гомеопатической клиники, заменим половину пилюль на плацебо и посмотрим, кому стало лучше. Это будет плацебо- контролируемое исследование гомеопатии. Такой эксперимент был проведен и показал, что гомеопатия лечит не лучше плацебо. Но вы все еще слышите об исследованиях, подтверждающих действие гомеопатии, можно даже прочитать о них здесь. Что происходит? Ответ просто очарователен, он приводит нас к сердцу доказательной медицины. Есть отдельные исследования, подтвердившие, что гомеопатия действует лучше плацебо, но это только отдельные исследования, чаще всего с «методологическими ошибками». Звучит научно, но означает, что в способе проведения исследования были ошибки, причем настолько серьезные, что результаты нельзя считать достоверными. Литература по альтернативной медицине просто пестрит неточностями, но и в официальной медицине ошибки в исследованиях встречаются достаточно часто. По сути, будет справедливым сказать, что во всех исследованиях есть «ошибки», просто потому, что любое исследование — это компромисс между желаемым и практически возможным или дешевым. Чем отличается нетрадиционная и альтернативная медицина (НиАМ), так это интерпретацией: медики иногда знают, что цитируют недостоверные результаты и описывают ошибки в исследованиях, а гомеопаты принимают без критики любой положительный результат.

Именно поэтому важно, чтобы отчет о любом исследовании был полным, включая методы и результаты. Это частая тема в этой книге, и это важно, потому что, когда люди делают заявления, основываясь на их исследованиях, нам нужно иметь возможность узнать, насколько велики «методологические ошибки», и из этого сделать вывод о том, можно ли доверять результатам исследования. Очевидно, что делает результаты недостоверными.

Слепой эксперимент

Важная особенность хорошего исследования — то, что ни пациент, ни врач не знают, получает ли пациент гомеопатическое средство или просто сахарную пилюлю, потому что нужно быть уверенным, что разница в результатах обусловлена разницей между пилюлями, а не между ожиданиями и склонностями пациентов. Если исследователи знают, кто из их пациентов получает лекарство, а кто — плацебо, они могут испортить результаты, сознательно или неосознанно изменяя свою оценку этих результатов.

Допустим, я собираюсь испытать таблетки для понижения кровяного давления. Я знаю, кто из моих пациентов принимает новые дорогие таблетки для понижения давления, а кто — плацебо. Один из пациентов, принимающих модные таблетки для понижения давления, подходит ко мне и говорит, что у него давление зашкаливает, то есть гораздо выше, чем я могу ожидать, с учетом того, что он принимает новое дорогое средство. Поэтому, «просто чтобы убедиться в отсутствии ошибки», я повторно измеряю его давление. Следующие цифры ближе к норме, поэтому я их и записываю, не обращая внимания на высокие предыдущие.

Измерение кровяного давления, как и интерпретация ЭКГ, рентгенограммы или оценка боли по шкале, не является абсолютно точным. Я иду на обед, не зная, что я тихо и спокойно порчу данные, разрушаю исследование, создаю неточные свидетельства, то есть в конечном счете убиваю людей (потому что самая серьезная ошибка — забыть, что данные используются для принятия серьезных решений в реальном мире и приводят к страданиям и смертям).

В истории современной медицины есть несколько прекрасных примеров того, как невозможность обеспечить слепой эксперимент закончилась ошибочной оценкой эффективности метода лечения. Например, мы не знали, правда ли, что лапароскопические операции лучше полостных, пока группа хирургов из Шеффилда не провела очень театрализованное исследование, в котором использовались бинты и искусственные потоки крови, чтобы никто не знал, какого типа операция была проведена.

Несколько крупных фигур доказательной медицины провели исследование слепых экспериментов при исследовании лекарств и выяснили, что недостаточно слепые эксперименты преувеличивали преимущества изучаемых лекарств примерно на 17 %. Слепой эксперимент — это не тайный элемент придирок таких педантов, как я, для «наездов» на альтернативную медицину.