Бен Голдакр - Обман в науке

В 1890-х годах в Берне Теодор Кохер (Theodore Kocher) выполнил 1600 операций по удалению щитовидной железы без наркоза, и я преклоняюсь перед человеком, который выполнял сложные операции на шее пациентам, находящимся в сознании.

Митчел в начале XX века производил ампутации конечностей и удалял молочную железу абсолютно без наркоза. Хирурги, работавшие до изобретения анестезии, часто описывали, как некоторые пациенты, находясь в полном сознании, спокойно переносили разрезание мышц и перепиливание костей, даже не скрипя зубами. Вероятно, человек способен на большее, чем он сам думает.

В этой связи интересно вспомнить два телевизионных трюка, показанных в 2006 году. Первый представлял собой довольно мелодраматическую операцию под гипнозом на Четвертом канале: «Мы хотим начать дебаты по этой важной медицинской проблеме», — объяснила свой эксперимент компания Zigzag, известная такими телешоу, как Mile High Club и Streak Party . Операция — тривиальное вправление грыжи — была проведена с использованием медикаментов, но в меньших дозах и рассматривалась как медицинское чудо.

Вторым было шоу «Альтернативная медицина: свидетельство» на канале ВВС-2, которое представляла Кейти Сайкс (профессор, объяснявшая публике смысл этого научного действа). Эту программу на высоком уровне обвинили в том, что она вводит в заблуждение зрителей. Зрители верили, что они наблюдали операцию на грудной клетке, где в качестве наркоза применялась только акупунктура. На самом деле пациент во время операции получал набор обычных медикаментов [9].

Однако когда вы сопоставите эти эпизоды с реальностью, — операции часто проводились без наркоза, без плацебо, без представителей альтернативной медицины, без гипноза и без телевизионных продюсеров, — они покажутся менее драматичными. Это только рассказы, и «факты» не есть множественное число от слова «анекдот». Каждый слышал о примерах невероятной силы духа — будь то истории о матерях, которые терпят невероятную боль, чтобы не уронить кипящий чайник на своего ребенка, или о мужчинах, поднимающих машины, чтобы освободить своих возлюбленных, как Невероятный Халк. Однако придумать эксперимент, который отделял бы психологические и культурные эффекты лечения от биомедицинских эффектов, гораздо сложнее, чем вы думаете. Например, с чем бы вы сравнили эффект плацебо: с другим плацебо или с полным отсутствием лечения?

В большинстве исследований мы не имеем контрольной группы, не получающей лечения вообще, и, следовательно, не имеем возможности сравнить ее с группами, получающими плацебо и лекарства, по единственной этической причине: если пациент болен, мы не можем оставить его без лечения в угоду своим корыстным интересам изучения эффекта плацебо. Фактически в настоящее время использование плацебо вообще считается неправильным. Где возможно, мы должны сравнивать новое лечение с уже существующим.

Это делается не только по этическим соображениям (хотя это и записано в Хельсинкской декларации, международной этической библии). На испытания с использованием плацебо медицинское сообщество смотрит неодобрительно, поскольку хорошо известно, как легко можно получить положительные результаты, чтобы поддержать новые большие капиталовложения вашей компании. В реальном мире клинической практики пациенты и доктора заинтересованы не в том, чтобы узнать, работает ли новое лекарство лучше, чем ничего, а в том, чтобы узнать, работает ли оно лучше, чем лучшее из уже существующих лекарств .

В истории медицины известны случаи, когда исследователи не были столь щепетильными. Например, исследование сифилиса в Таскеджи (штат Алабама, США) — это одно из наиболее постыдных мероприятий в Америке (если можно так говорить в наши дни). 399 бедных афроамериканцев были набраны Департаментом здравоохранения США в 1932 году, чтобы понаблюдать, что произойдет, если сифилис попросту не лечить. Удивительно, но это исследование продолжалось до 1972 года. В 1949 году пенициллин был одобрен как эффективное средство лечения сифилиса. Но эти люди не получали ни пенициллина, ни сальварсана; и даже извинения они получили только в 1997 году от Билла Клинтона.

Если мы не хотим проводить аморальные научные эксперименты с использованием контрольных групп, состоящих из больных людей, не получающих лечения, как мы сможем определить эффект плацебо на современные болезни? Во-первых, и достаточно оригинально, мы можем сравнить одно плацебо с другим.

Первым экспериментом в этой области был метаанализ Дэниела Мормана (Daniel Moerman), антрополога, который специализировался на эффекте плацебо. Он взял данные плацебо- контролируемых испытаний препарата от язвы желудка, что было первым хитрым ходом, поскольку язва желудка является отличным объектом для изучения: ее наличие или отсутствие определяется объективно с помощью введения в желудок камеры для гастроскопии, что позволяет избежать каких-либо сомнений.

Морман взял из этих испытаний только данные о плацебо, а затем (и это было вторым остроумным ходом) из всех этих исследований, из всех различных лекарств с различной дозировкой он взял только данные о заживлении язвы в плацебо-группах, где в качестве плацебо использовались две сахарные пилюли в день, и сравнил их с данными о заживлении язвы в тех плацебо- группах, где использовались четыре сахарные пилюли в день. Он обнаружил, что четыре сахарные пилюли лучше, чем две (эти данные были затем воспроизведены в других испытаниях — для тех, кто особо беспокоится о воспроизводимости клинических результатов).

Итак, четыре пилюли лучше, чем две: но что это означает? Значит ли это, что пилюли плацебо работают так же, как любые другие пилюли? Существует ли дозозависимая кривая, которую фармакологи привыкли строить для других препаратов? Ответ состоит в том, что эффект плацебо гораздо больше, чем просто эффект пилюли: он включает и культурное значение лечения. Пилюли не просто проявляют себя в желудке: они даются особым способом, они имеют различные формы, их проглатывают с некими ожиданиями — и все это оказывает влияние на представления человека о собственном здоровье и, в свою очередь, на исход лечения. Гомеопатия, в частности, является прекрасным примером важности церемонии для эффекта лечения.

Я понимаю, что это может показаться невероятным, поэтому я собрал в одном месте кое-что из лучших данных об эффекте плацебо. Вопрос состоит в следующем: можете ли вы предложить лучшее объяснение тому, что является (я гарантирую это) поистине странным набором экспериментальных результатов?

Во-первых, Блэкуел (1972) провел серию экспериментов, участниками которых стали 57 студентов колледжа, чтобы установить влияние цвета и количества таблеток на оказываемый эффект. Испытуемые сидели на длинной и скучной лекции и получали одну или две пилюли, которые были либо голубыми, либо розовыми. Им сказали, что они получают либо возбуждающее, либо успокоительное средство. Студенты были психологами, и вы могли говорить им все что угодно, даже лгать — все лечение состояло из сахарных пилюль, которые отличались только цветом. Затем, когда измерялась степень концентрации внимания студентов — так же, как любой другой субъективный эффект, — исследователи обнаружили, что две пилюли были более действенными, чем одна, как и можно было предположить (две пилюли также давали больше побочных эффектов). Кроме того, они обнаружили, что цвет пилюли влиял на результат: розовые лучше помогали поддерживать концентрацию, чем голубые. Поскольку сам по себе цвет не имеет никаких фармакологических свойств, разница в результате может объясняться только сложившимися культурными представлениями о голубом и розовом цвете: розовый является возбуждающим, голубой охлаждающим. Еще одно исследование показало, что оксазепам, аналог валиума (который мне когда-то в детстве прописывали от гиперактивности), был более эффективен при лечении тревоги в виде таблеток зеленого цвета и более эффективен для лечения депрессии в виде желтых таблеток.