Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

Состояние больной в последние годы можно было бы связать с быстро прогрессирующим церебральным атеросклерозом, но при такой трактовке событий остается необъясненным длительный неврозоподобный период страдания, сопровождавшийся нарастанием личностной патологии эпилептоидного круга: с утрированной «обидчивостью», возбудимостью, раздражительной слабостью, сутяжничеством, «застреванием» на квартирном неблагополучии и «несправедливости», допущенной по отношению к ней при снятии инвалидности, а в последнее время — с особенной безутешной, «плачущей» и озлобленной депрессией и ипохондрией. Над всем случаем «висит тень» мягкой энцефалопатии с яркой вегетативной симптоматикой, которую естественно связать с ревматизмом, предположительно имеющимся у больной, но доказать ее, как обычно в таких случаях, сложно (и, по-видимому, нет большой нужды, поскольку, если это и ревматизм, то не тот, который умеют диагностировать и лечить терапевты). Можно лишь отметить, что психическое заболевание началось здесь после артрита и на первых порах была очевидна его связь с неясным телесным недугом, сопровождавшимся преходящими артралгиями, артериальной гипотензией и зависимостью от погодных условий.

Отчасти сходный случай.

Набл.137. Мужчина 63 лет, русский, в прошлом квалифицированный рабочий, женат. В раннем детстве до 5 лет был очень капризен, падал и бился ножками об пол. В последующем характеризовался степенным, положительным, домоседливым; отличался, вместе с тем, впечатлительностью, пугливостью. С 27 лет, после смерти матери, которую перенес очень тяжело, стал нервным, вспыльчивым, появились «сердечные» приступы, которые периодически возобновлялись — говорили о ревматизме. В 37–38 лет перенес «истощение нервной системы», получил на время 2-ю группу инвалидности, затем сменил профессию. После того как ему не возобновили группу, отказался посещать врачей, затаил чувство глубокой обиды на медицину. В последние годы постоянно пасмурен, обижен на жизнь, говорит, что никому не нужен. Молча заботится о внуке. Разговаривает нехотя, выглядит пасмурным, обиженным, в семье держится особняком, молча; может, «накопив обиду», зло пожаловаться на невнимание, неуважение и плохое отношение к нему родственников, затем вновь «отмалчивается» (С).

Еще одно, в чем-то схожее с последними, наблюдение, в котором, однако, уже нет ничего «ревматического».

Набл.138. Женщина 55 лет. Из крестьян Рязанской области. Отец — «очень строгий, неразговорчивый», все, что он говорил, выполнялось неукоснительно, хотя он никого не бил; не любил, когда дети шумели; пользовался в деревне репутацией хорошего советчика: с ним советовались о покупках, при принятии каких-либо решений, сам был очень хороший хозяин. Мать — «проще, доступнее». Дети (пятеро) — все похожие Друг на друга: шумные, веселые среди своих и более стеснительные на людях; в зрелом возрасте — работящие, положительные, семейственные. Жила в деревне до 14 лет. Было много подруг, любила пение и танцы. В 14 лет уехала с подругами в Москву, устроилась домработницей у бывшей односельчанки, прожила у нее 2 года, но ушла — так как «не хотела всю жизнь жить в прислугах» — сначала в столовую, затем на завод. В 18 лет «познакомилась с пареньком», вышла замуж. Муж погиб в войну. До сих пор его «жалеет». Считает себя с военных лет вспыльчивой: тогда много «нервничала», особенно хорошо помнит, как потеряла продовольственные карточки. С 46 лет стенокардия. Имела высший разряд в своей профессии, работала все время в цеху, но вынуждена была уйти из-за профессионального конъюнктивита. На новом месте (работает токарем) ее тоже «очень ценят», «не отпустили на пенсию», обращаются к ней за советами. Она отличается прямолинейностью, может сказать резкость, но ей это прощают, так как она «судит по справедливости». Людей вообще любит, но компаний, вечеринок всегда избегала, на них охватывалась грустью. Были знакомые мужчины, но замуж во второй раз «не тянуло». В последние годы часто бывает «печально, одиноко», старается больше времени проводить с соседями, с которыми живет как одна семья. В последние годы — частые головные боли («редкий день когда голова не болит»), иногда бывает ощущение, что в голове «что-то возится», «больно расчесываться». Плохо засыпает: «нет сна, лежу без мыслей».

Выглядит несколько моложе своих лет, грустноватая, чуть отрешенная. Речь беглая, свободная, с минорной повествовательной интонацией. Малоподвижна, движения приторможены, но без ощущения неестественности или неловкости, мимика меланхоличная, скупая, но тонкая и вполне выразительная (С).

Роднит этот случай с предыдущими наличие длительного неврозоподобного состояния, переходящего в стертую и протрагированную «депрессию настроения». Он отличается от предыдущих, более родственных эпилептоидным, отсутствием истинной ипохондрии, сверхценного отношения к здоровью, кверулянтства и дисфорий — хотя и здесь имеются как бы переходящие по наследству от отца более мягкие черты эпилептотимии: «прямодушие», «любовь к справедливости», независимая резкость и объективность суждений, качества «прирожденного» арбитра и советчика.

В этот раздел помещены случаи с еще более стертыми и длительно существующими гипотимными состояниями, которые обычно воспринимались больными не как болезнь, а как привычное для них состояние, «сливающееся с характером». При расспросах удавалось (в какой-то мере и в какой-то части случаев) выявить период возникновения этих расстройств и колебания в их интенсивности в последующем. В целом они соответствовали описаниям П. Б. Ганнушкиным, но составляли слишком пеструю и разнородную группу, чтобы можно было говорить о како, м-то очерченном и однообразном клиническом единстве.

Набл. 139. Женщина 55 лет. Русская, из крестьян Подмосковья. Отец — «добрый, умный»; потеряв две ступни, продолжал служить начальником земельного отдела; после 30 лет спился, умер в доме для инвалидов. Мать — «простая», «здоровая», оставила мужа, когда тот запил, самостоятельно вела хозяйство, умерла в 42 года от рака горла. Две сестры и брат — все люди «нетрудные», спокойные, здоровые. Сыну 33 года, по характеру — «копия обследуемой», флегматичен, «ни на что внешне не реагирует», хотя семействен и заботлив по отношению к близким. Дочери 36 лет: в школьные годы она была «очень серьезной» — настолько, что учителя спрашивали мать, улыбается ли она когда-нибудь; как и брат, закончила вечерний институт, работает инженером; недавно развелась с пьяницей-мужем; после развода «стала какая-то рассеянная».

Обследуемая считает себя с детства невозмутимой, довольно медлительной, но не задумчивой, а, скорее, беззаботной. В юности посещала танцы, кружки самодеятельности, но более всего любила шить и вышивать, что осталось и поныне. В 15 лет приехала в Москву на поиски работы, в 18 — вышла замуж. Близкие подруги были только в детские и юношеские годы — с замужеством внимание сосредоточилось на материальной стороне жизни: «думала больше о деньгах», много работала, «на подруг не хватало времени». Лет с 20 — сильные головные боли во время месячных («стягивало глаза, были мушки перед глазами, раздражал шум»). С тех же пор начала уставать, становилась тогда ко всему безразлична, не хотелось делать ничего лишнего. Работала на фабрике, затем был перерыв в стаже в связи с рождением двух детей, потом устроилась поваром. Жили с мужем довольно уединенно, отношения были ровные — пока муж не стал пить: тогда спокойно, без ссор, развелась с ним. Он продолжал пить, оставался жить в одной квартире с ней — она нашла способ разъехаться Живет теперь одна, ездит в семьи сына и дочери, внуки ее любят. Остается, как была, «флегматична», на вид — ко всему безразлична, но в деле, по общему мнению, иная, «заботливая». Настроение ее постоянно, однообразно снижено, что она сама воспринимает как чуждое ей состояние, хотя оно у нее такое очень давно. Головные боли прекратились с климаксом, в это время и в течение двух лет потом повышалось давление крови.