Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

Уравновешенная, невозмутимая, разговаривает с врачом охотно, описывает себя полно и объективно. Недовольна своим характером, тем, что всегда немного скучна. Отмечает у себя повышенную брезгливость и еще — нелюбовь к врачам и больницам. О дочери (которая сейчас постоянно «рассеяна») говорит озабоченно, об остальных членах семьи — спокойно, но так же тепло и участливо (С).

Конституциональная гипотимия в этом наблюдении напоминает шизоидию, но характерно шизоидные черты здесь, по-видимому, отсутствуют: обследуемая эмоционально сохранна, у нее нормальные отношения с близкими и окружающими. Она постоянно «скучна», «безразлична на вид», флегматична, но шизоиды с подобной хронической субдепрессией обнаруживают достаточно выраженные личностные особенности: «дрейф по жизни», пассивную подчиняемость, инертность — она же вполне активна и ведет себя житейски ничем не примечательным образом; она и сама отмечает у себя определенный практицизм и обыденность интересов — она вообще относится к себе достаточно критическим образом. Самокритика ее нелицеприятна и останавливает на себе внимание: в ней есть некий сторонний объективизм, за которым стоит обычно «схизис» личности, но который может, видимо, наблюдаться и при хронической субдепрессии, подобной вышеописанной, близкой к «конституциональной», сопровождающейся недовольством жизнью и своим характером.

В следующем наблюдении — также постоянно сниженное настроение, дистимическая неудовлетворенность жизнью и общий «упадок сил», рано выявившиеся и похожие на unlust латентных шизофреников, но не идентичные ему (если всерьез различать все эти состояния), а звучащие скорее эпилептоидной дисфорической нотой и сопровождающиеся мигренозными головными болями:

Набл. 140. Женщина 20 лет. Отцу 46, он шеф-повар; уже лет 20 пьет, но профессионально не снижается; трезвый — «золото», все делает по дому, разговорчив, весел, обходителен; пьяный — придирчив, бранит родню, осыпает ее упреками. Мать — библиотекарь, лицо в деревне уважаемое; в последнее время, из-за пьянства отца, нервная, неуравновешенная.

Обследуемая развивалась без особенностей; до школы и после нее любила компании (но ее самая близкая и доверительная подруга, с которой она всем делилась, напротив, была домоседлива и необщительна). Выбиралась на пионерские должности, была отличницей. Месячные с 11 лет, интерес к молодым людям с 15, замуж вышла в 19. С мужем познакомилась в техникуме: оба занимались «организацией культурно-массовой работы». Лет с 16 отмечает у себя нервность и раздражительность: появились головные боли, больше в висках, тупые и длительные — иногда вставала по утрам с ними. Когда чувствует себя хуже обычного, начинает спорить, раздражаться — падает настроение, делается недовольна: чем-то определенным или без внешнего повода. Стала в последнее время менее трудоспособна, недовольна условиями работы. Намеревалась поступать с мужем в институт, но почти не готовится к этому, «нет желания», стала меньше читать. Спорит со свекровью, намеренно ни в чем ей не уступает. Отношения с мужем тоже ухудшились: он деятелен, «полнокровен», предприимчив, любит женщин.

Худая, с блеском глаз, с решительными, порывистыми движениями. Одета и ведет себя претенциозно. На стенах — броские украшения: в частности — большая цепь из крупных позолоченных колец. Лицо малоподвижно, четко очерчено, выражение его сдержанно-недовольное. С врачом ведет себя предупредительно, отвечает на все его вопросы, но думает в это время, кажется, о другом и «попутно» ссорится со свекровью. Застала в этот день дома мужа с зашедшей к ним молодой сотрудницей; приревновала его, встретила гостью с аффектированным гостеприимством, но держалась с ней со скрытой враждебностью, с оттенком превосходства (С).

Эту личность можно было расценить как «истероидную», но. как и в других подобных случаях, это мало что дает для «диагностики»: помимо «истероидности» здесь можно найти и черты шизотимии, ювенилизма и конституциональной невропатии — в каком-то ином, нежели в других случаях, сочетании. Тимопатический компонент наличествует в виде хронической неврастеноподобной субдепрессии с ведущим аффектом недовольства: как внешне мотивированного, так и диффузного, безадресного, но проецируемого всегда наружу и не влияющего на самооценку.

Еще одно наблюдение с вегетативными жалобами — настолько благополучное, что его можно было демонстрировать и среди так называемых «минимальных» случаев:

Набл.141. Женщина 39 лет. Родилась в Москве, родители русские, служащие, отец «добродушный», мать «вспыльчивая». Себя характеризует с детства ровной, спокойной, довольно пассивной; среди подруг никогда не играла ведущей роли, но была общительная, «как все», «обычная». Кончила школу и инженерный вуз, работает экономистом. Имеет семью, двоих детей. Муж — начальник цеха, вспыльчивый, честолюбивый, резкий, советуется с женой, но предпочитает решать вопросы по-своему. Не противится этому, обычно соглашается с ним, сосредоточена на ведении хозяйства. В домашних условиях выглядит малозаметной, в разговоре вполне разумна, рассудительна. В квартире — обстановка материального благополучия. Дети учатся хорошо, одна девочка бойкая, общительная, другая — более самолюбива, обидчива, стеснительна, но та и другая — обычные дети. На работе у обследуемой тоже «все в порядке», отношения с сотрудниками «нормальные».

В последние годы жалуется на то, что стало легко меняться настроение: она волнуется из-за мелочей, беспокоят колющие боли в сердце, пьет валерьянку, валокордин. К врачам обращалась дважды, ставился диагноз невроза сердца. Лечиться не захотела, к состоянию своему относится пассивно, приемлет его как неизбежное.

Белокурая, полная, несколько рыхлая, медлительная. В присутствии мужа беседу активно не поддерживает, лаконично подтверждает наличие у нее расстройств, но не хочет рассказывать о них подробнее (Д).

Здесь снова — «болезнь сниженного настроения» и сердечные жалобы, ведущие к постановке диагноза «невроза сердца». Одни из таких больных более сосредоточены на своем физическом состоянии, более активны и «истероидны»; другие более «рыхлы», вялы и пассивны в своем страдании — как в последнем наблюдении. Какое отношение имеет эта патология к группам тимопатии, эпилептоидии и шизоидии, связана ли она с ними вообще, судить при таком «разведении» и недифференцированности аффективных расстройств трудно.

В следующем наблюдении тоже нет «собственно депрессии», но обнаруживается патология «основного» настроения: ни на чем не основанная тревожность и неудовлетворенность жизнью при видимом благополучии; такого рода наблюдения родственны, наверно, «эссенциальной тревоге женщин» американских авторов.