Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

Может быть, я бы и не обратил на все это внимания, но случилось 1ак, что среди работы я поехал в Клин: собирать сведения об одном заинтересовавшем меня и уехавшем туда члене выборки. Помню, что уже в автобусе я был поражен бросившимся мне в глаза отличием тамошних жителей от московских, чего бы я, может быть, не заметил, если бы не тогдашние мои интересы и занятия. Люди были здесь заметно раскрепощены в сравнении с москвичами: они переговаривались через автобус со знакомыми, которые были здесь у каждого, передавали друг другу подлежащие огласке новости, болтали с непринужденным видом, поддерживали местный этикет, как бы играли некую сцену из создаваемой на ходу комедии. На всем лежал колорит простодушного лукавства и некой дозированной, искусно отмеренной, почти «светской» экстравертированности, которая была скорее здешним кодексом поведения, чем настоящей доступностью и открытостью. Я представил себе в этот момент московские метро и автобусы: с усталостью и терпеливой выдержкой пассажиров — вспомнил, как мои подопечные с первых минут знакомства, «с места в карьер» начинали жаловаться на «нервы», на психику, на поведение и причуды: свои, детей, соседей — и решил, что жизнь в большом городе, видимо, и вправду меняет если не психику людей, то их групповое поведение, хотя утверждать это на таком небольшом материале и на основе столь косвенных и случайных данных, как поездки в московском метро и в клинском автобусе, я не вправе и делать этого не буду.

Два следующих чересчур кратких наблюдения могут в какой-то мере проиллюстрировать проблему, представить ее в лицах. В обоих случаях имела место «реакция несовместимости», «отторжения», депрессия «утраты корней», описываемая у лиц переселившихся в столицу из села или небольшого города. Речь идет о сестрах, приехавших в столицу после замужества старшей:

Набл.204. Женщина 22 лет, русская, из Тульской области. По характеру веселая, общительная, непосредственная: «люблю компании». Переехала в Москву 3 недели назад с мужем. В Москве жить не хочет, намерена уехать отсюда, говорит сестре по поводу возможного распада семьи: «Если захочет, приедет сам». Мужу такого решения пока не объявляла, но намекала на его возможность. Депрессивной не выглядит, держится бодро, но, по словам сестры, не уверена в себе и одолеваема сомнениями.

Набл.205. Девушка 20 лет, сестра последней. Переехала с ней в Москву. Характеризуется также разбитной, веселой. В столице тоже «ничто не нравится»: люди, прохожие, соседи — все «не свое, чужое», «дома всех знала, здесь никого не понимаю, не чувствую», «народ сухой, неотзывчивый». Жалеет сестру, предлагает ей подождать с решением, сама тоже не решила еще окончательно, но «душа к Москве не лежит» — Думает, что жить здесь не будет.

Сюда отнесены еще более стертые и трудно идентифицируемые состояния астении, нервности, аморфной и клинически скудной «психопатичности». Во всех этих случаях речь шла о «минимальной», неразвернутой патологии, существующей в виде «отдельных психопатических черт», начальных расстройств психопате- и неврозоподобного уровня. Обычно в анамнезе таких лиц имелась некоторая самая общая и неразвернутая психопатическая предрасположенность, отягчавшаяся в последующем соматическим или ситуационным неблагополучием: обычные факторы психических болезней здесь, иначе говоря, наличествовали и сказывались на общем состоянии обследуемых, но были, каждый по отдельности, не столь явными, как в расстройствах, относимых к эндо-, экзо- и психогениям, и действовали совокупно, суммарно, взаимодополняющим образом. Едва ли не все лица этой группы по тяжести или, вернее, легкости состояния отнесены к категории «Д», что не означает, что они вовсе лишены интереса для психиатров. Взятые в отдельности, они, может быть, и в самом деле таковы, но вся «минимальная» патология вкупе не менее важна, чем явные и острые болезни: без тех и других в равной мере не выстраивается единая картина психической болезненности населения.

В ряду психопатия — норма можно отметить вполне характерные и существенные для пограничной психиатрии закономерности. В этом континууме психопатические состояния, следующие «непосредственно после» вялых и латентных форм эндогенных психозов, отличаются особенным богатством клиники: психопатология здесь оказывает постоянное и всестороннее воздействие на жизнь «психопата» и так или иначе детерминирует его биографию. Свидетели описывают ее полно, картинно и красочно: она меняется во времени, претерпевает разного рода метаморфозы, накладывает мощный отпечаток на все, даже самые ординарные поступки и чувства своего носителя. Но чем дальше в названном ряду от процессуальных состояний, тем бледнее, однообразнее, призрачнее, прозрачнее ткань психопатии, тем более она сужается, ограничивается в своих проявлениях критическими периодами жизни и «стрессовыми» обстоятельствами, тем беднее, элементарнее даже кризисные ее проявления, сводящиеся к нервности, раздражительности, вспыльчивости, — психопатия здесь стремится к своему пределу и уничтожению через оскудение симптомов и единообразие в бедности. Отобрать в этом совершенно аморфном, расплывчатом материале случаи, более других «интересующие» психиатра, не представляется ни возможным, ни целесообразным. Здесь и вправду уместнее измерение тех или иных характеропатических черт: нервности, тревожности, вспыльчивости и т. д. — неким инструментом типа количественных шкал или градуированных «психометров». Само по себе это разложение феноменологически богатой, самодостаточной и замкнутой в себе психопатии на единообразные, повторяющиеся «нервные» проявления, ее клиническое «вырождение», таит в себе важный момент: здесь, по-видимому, скрывается антитеза генетической детерминированности и средового формирования характера и — соответствующая ей, но обратная — пропорция бедности и богатства клиники. Повторяющиеся от случая к случаю скудные описания таких «вырожденных» психопатов идут не от обследователя и не от его «информантов». Даже хорошие рассказчики теряют здесь красноречие и отделываются бледными, из случая в случай повторяющимися определениями вроде: «вспыльчивый, но отходчивый», «нервный, но в остальном нормальный», «скрытная, но ничего больше» и т. д. — т. е. сам язык, лучший знаток душевной патологии и объективный исследователь психики, здесь тускнеет, теряет гибкость и красочность, что означает, что беднеет и обезличивается сам предмет изображения.

Если попытаться все же навести хоть какой-нибудь порядок в этой сборной и аморфной массе патологии, то в ней могут быть выделены группы, одну из которых можно условно назвать: