Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

П. Б. Ганнушкин (он, как известно, является главным авторитетом в области малой психиатрии в отечественной науке) видел эту специфику шизофренического процесса в кататоническом синдроме и, вслед за E. Stransky и другими авторами, в определенной мере отождествлял шизофрению с кататонией: «Подобно тому, как есть особый склад, предрасполагающий к маниакально-депрессивному психозу, точно так же существуют индивидуумы, предрасположенные к реакциям в форме кататонии, resp. шизофрении (кататонический, или шизофренический, тип вырождения)». Это цитата из Stransky, но подобное отождествление встречается у П. Б. Ганнушкина и в собственной речи: «шизофренический, resp. кататонический симптомокомплекс». Согласно этой точке зрения, характерное шизофреническое лицо и «нутро» болезни — кататонической природы и в стертых случаях представляет собой микрокататонический синдром, или малую кататонию: вся характерная двигательная неловкость, «рассеянность», поведенческая парадоксальность, необычность лиц, относимых к широкой группе шизоидов, или «verschroben», не что иное как кататония на субклиническом или латентном уровне. Нетрудно заметить, что и в приведенном выше отрывке из Кречмера шизоидность тоже рисуется кататоническими красками. Впрочем, кататонический ряд симптомов — это как бы внешняя оболочка патологии при шизофрении, «изнутри» она дополняется расстройствами параноидного спектра и его предвестниками, растущими из общего с кататонией корня: оппозиционизм, аутистическая «установка» и «инакость» мышления, склонность к бредообразованию, к идеям отношения, особенности речи, которые едва ли не в равной степени можно считать как предкататоническими, так и предпараноидными расстройствами. (Правда, П. Б. Ганнушкин, вслед за E. Bleuler, расширяет феноменологические проявления и границы этой болезни и считает возможным отнести к шизоидии также синдром «врожденной эмоциональной бедности» или «тупости», но оговаривается, что эта черта свойственна шизоидам, находящимся на грани с «антисоциальными» психопатами. Последние для него, по-видимому, сборная группа, захватывающая и иные наследственные конъюнктуры — с грубым повреждением инстинктивной жизни на самых ранних этапах психического развития.)

Другие авторы при рассмотрении обширной и разноликой патологии шизофренических семей сосредотачивались не на внутреннем единстве, а на полиморфизме этой группы. Так, в одной из относительно поздних американских (и потому известных) работ S. Kety и D. Rosenthal к шизофреническому «спектру» патологии относят паранойю, депрессии, алкоголизм и т. д. Мы не можем вдаваться здесь в подробности этих работ, которые дополняют собой поиски элементарной общности шизофренической группы, ее «первоначальной сущности». В нашей стране стертые, субклинические проявления шизофрении на материале родственников больных изучались в 60—80-х годах психиатрами школы А. В. Снежневского. А. Б. Смулевичем обобщены результаты исследования стертых форм болезни с минимальной прогредиентностью процесса. Для таких «шизофренических псевдопсихопатий», по его мнению, характерны:

1) приуроченность наиболее активных проявлений болезни к периодам возрастных кризов (пубертатного, инволюционного);

2) относительно благоприятное течение эндогенного процесса, не сопровождающееся грубой деструкцией личности;

3) аффинитет к расстройствам психопатического круга (сходство симптомов с проявлениями утрированного пубертатного криза, реактивная лабильность, затяжные психопатоподобные гипертимные состояния);

4) ограниченность и мономорфность расстройств. Здесь же различаются два основных типа подобных завуалированных болезненных состояний

1) с движением по типу «надлома» личности, когда «псевдопсихопат» вследствие подспудного, часто внешне неуловимого «сдвига» или приступа, явно меняется, становится иным — иногда «собственной противоположностью», «тускнеет», астенизируется или, напротив, обретает монотонную, «машинную» стеничность, и

2) так называемые амальгамированные формы, в которых имеются субклинически и малопрогредиентно протекающие позитивные расстройства, а личность (патологически измененная) меняется в течение жизни мало. Если первый тип повторяет общие закономерности, наблюдающиеся при приступообразном течении заболевания, то второй, тенью — его вялотекущие формы.

Что касается шизоидии, феноменологически еще дальше отстоящей от психотического прообраза болезни — шизоидии стационарной, не осложненной текущими позитивными расстройствами, и — далее — еще более благополучной шизотимии, то здесь, вслед за Кречмером, можно говорить лишь о семейном сходстве с шизофренией и если родстве, то самом отдаленном, многократно «разведенном» и «разбавленном». Всплеск «шизофренической волны» доходит между тем и до «практически здоровых лиц», присутствуя у них в виде отдельных шизотимных черт: ригидности, сухости, особого рода нервности и пр., классически описанных Кречмером, — шизоидия в таких случаях служит как бы неким внешним остовом или панцирем личности, лишенным собственно шизофренического, resp. кататоно-параноидного, содержания.

Случаи, отнесенные к шизофреническому кругу наследования, представлены ниже в порядке убывания шизофренной (шизофреноидной, шизоидной) симптоматики. Вначале описаны манифестные, затем вялотекущие случаи, далее — состояния, расцененные как латентная шизофрения, псевдопсихопатии («дефект-психопатии»), «осложненные» шизоидии (шизоидии со стертыми позитивными расстройствами) и т. д.

А. Манифестные формы шизофрении

Все больные этого рода (их всего 6) неоднократно лечились в психиатрических больницах. Сами по себе, взятые по отдельности, они, возможно, наименее интересны из описанных, но совокупность их в некоторых отношениях примечательна. Мы приводим полные истории болезней, высказывая свои соображения или возражения по поводу диагностики лишь там, где считали это нужным. Вначале три «характерных» случая.

Набл. 1. Мужчина 40 лет. Родители — научные работники. Отец вспыльчивый, неуравновешенный, подвижной до суетливости, «интересуется одной работой». Мать флегматична, «очень спокойна», «выдержанна», рассудительна; к болезни сына относилась, однако, всегда без достаточной критики, называла его состояние прекрасным при незначительном улучшении. Одна из сестер больного умерла от менингита, вторая от туберкулеза. Брат — медик, научный работник, отличается малой общительностью и упрямством в достижении поставленных перед собой целей. Теперь (на момент обследования) он считается хорошим специалистом, но в свое время запомнился коллегам тем, что, изобретя новый метод лечения некоего заболевания, упорно добивался его внедрения, не считаясь с его крайней болезненностью для пациентов. К заболеванию брата относится «не по-врачебному»: считает, что его нужно оберегать от психиатров. Лицо его однообразное, как бы полусонное, сохраняет почти служебное, ни к чему не обязывающее выражение любезности, суждения же лаконичные, сухие, часто неожиданно жесткие.