Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

Сам больной с 3 лет наблюдался невропатологами по поводу «несуразных» ночных страхов, просыпался среди ночи с криком ужаса. Был тогда очень капризен, падал и бился об пол по незначительным поводам. Был осмотрен детским психиатром, который назначил водные процедуры. К 5–6 годам стал тише, спокойнее, сделался прилежен, послушен, услужлив, был «красив как девочка». Играл с девочками, общества мальчиков избегал. В первых классах учился хорошо.

Явно заболел в 13 лет, после смерти сестры. Вначале долго и безутешно рыдал, воспринял утрату с не свойственным его возрасту трагизмом, затем, по прошествии нескольких месяцев, притих, стал сторониться знакомых и близких, уединялся. Начал прогуливать уроки, никак не объяснял своего поведения, просил только, чтоб ему дали отдохнуть. Затем периодически и без всякого на то повода стал озлобляться, делался враждебен к матери и брату, кидал в них тяжелые предметы и метил попасть непременно в голову. Наконец перестал ходить в школу совсем, два года не посещал уроки — мать к врачам не обращалась, целиком связывая его состояние со смертью дочери. В 15 лет стал особенно злобен в отношении к ней, начал отказываться от пищи, говорил, что она отравлена, грозил убить мать. Был стационирован в детский психиатрический стационар.

При поступлении туда: «напряжен, недоступен, пытается убежать». Лечился инсулиновыми шоками. При выписке: «доступен, заботлив, строит планы на будущее, относится с критикой к бредовым переживаниям, связанным с матерью». После выписки приступил к занятиям в вечерней школе, но относительное благополучие длилось два месяца — затем вновь стал враждебен матери, обвинял ее в том, что она хочет отравить его «сифилитическими токсинами», находил у себя проявления этой болезни, снова перестал ходить в школу. Два года провел дома, мать к врачам не обращалась. Повторно — стационирован в возрасте 17 лет в 1948 г. При новом поступлении: «диссимулирует, пытается рационально объяснить врачу причины своего состояния, отказывается брать передачи от родных». Был выписан через два месяца в состоянии улучшения.

В последующем к психиатрам до 38 лет не обращался. В течение 4–5 лет чувствовал себя «хорошо» (по оценке родных), кончил вечернюю школу, работал токарем, регулярно перевыполнял норму. В 21 год захотел «во что бы то ни стало» снять статью в военном билете, обратился с этим в диспансер. Говорил на приеме, что теперь стал относиться к матери иначе, видит, что она о нем заботится, «научился сдерживать себя». В 1954 г. в амбулаторной карте отмечены жалобы на вспыльчивость и раздражительность; в 1956 г. (оба раза при активном посещении врачом на дому, так как больной перестал посещать ПНД) — на утомляемость, желание лечь после работы.

В 1962 г. (31 год) женитьба по сватовству. По словам жены, он, сколько она его знает, всегда был нелюдим, неразговорчив: и на работе и с соседями по дому; много и без разбора читал, «прочел от корки до корки энциклопедию» Временами делался тревожен, озлоблен, говорил, что за ним следят: в стены, в потолок, в метро, дома, на работе вмонтированы подслушивающие устройства, о нем все знают, сотрудники говорят о его интимной жизни с женой. В 1967 г., под влиянием подобных переживаний, ударил сотрудника гаечным ключом по голове. Был осужден условно на год, скрыл тогда (равно как и его родные) свое заболевание. В 1969 г., при аналогичном обострении, был стационирован.

При поступлении «формален, малодоступен», неохотно говорит, что за ним следят милиция и КГБ, у которых «мало работы и они охотятся за рядовыми людьми, чтобы продвинуться по службе». В его комнате «датчики», фиксирующие «все звуковые колебания» и их «ретранслирующие», производится «съемка в инфракрасных лучах» и передача изображений по телевидению. Сосед этажом выше «специально провоцирует» его, стучит, «делает только вид, что чинит обувь», тоже участвует в слежке. Сам больной никаких мер против своих «преследователей» не предпринимает, так как это приведет только к тому, что его «объявят сумасшедшим». «Склонен к рассуждательству» (по оценке врача диспансера), к разговорам о возможностях современной науки (в связи с его «преследованием»).

Впервые лечится нейролептиками. В течение трех дней был тревожен, призывал врачей обратить внимание на то, что делается в отделении. В следующую неделю настроение приподнятое, делает среди коридора зарядку, «назойлив» в обращениях к врачу. При выписке признает, что ему, возможно, «кое-что показалось», но критики к бреду нет.

В 1970 г. проходил судебно-психиатрическую экспертизу (в связи с тем, что человек, пострадавший от него в 1967 г., подал в суд на взыскание алиментов по нетрудоспособности). Был признан невменяемым в момент совершения правонарушения. Во время экспертизы утверждал, что за ним действительно «в большей или меньшей степени» следят, был малодоступен в беседе с экспертами.

В последующем попытался при переезде скрыться от диспансера, дал ложный адрес. Встретил в этом отношении сочувствие родственников, которые объясняют свою позицию тем, что после каждого посещения психиатров он «надолго выбивается из колеи». Визитом обследователя был крайне встревожен и напуган: на лбу крупный пот, руки дрожат, взгляд прячет. Отложил посещение на более поздний срок, вызвал к назначенному дню родных: чтобы те присутствовали при встрече. От беседы устранился, хотя держался внешне «пристойно». При случайной встрече во дворе выглядит безразличным, отрешенным, подавленным; движения скованные, походка угловатая (А).

Отметим в этом случае начало процесса с реактивной депрессии после смерти близкого человека: эта реакция с самого начала отличалась «чрезмерностью», «взрослостью», «безутешностью» и постепенно и без улучшения в состоянии трансформировалась в обострение шизофрении. В чем-то созвучна этой изначальной ранимости продолжающаяся реактивная лабильность состояния больного, его зависимость от внешних обстоятельств, «хрупкость», «ломкость» под влиянием психотравмирующих воздействий и просто — перемен в обыденной жизни. В остальном это как будто бы вполне типичный случай параноидной шизофрении.

Набл.2. Мальчик 13 лет. Бабка по матери описана ниже в разделе вялотекущей шизофрении (набл.10), она психиатрами не наблюдалась. Мать больного (набл.52) некритична к бреду своей матери: говорит, что не обращает на него внимания; настроена «сама лечить сына», считает, что пребывание в детском стационаре ему только навредило.

Мальчик с рождения был невероятно криклив, плакал днем и ночью, отличался плохим аппетитом и рано появившимися «странностями» в поведении и во всем своем облике: выглядел безучастным, держался уединенно, фантазировал, ни с кем не делился своими переживаниями. Услышав сказку про «Дива», «волшебника с рогами», стал постоянно его бояться и одновременно все время старался представить его себе; пугался темноты, но тянуло в места, где «может быть Див». Никому о «Диве» не говорил, пока (заболев уже явно) не перестал его бояться. Справлялся с учебными нагрузками, хотя по характеристике учителя был слишком нервным, необщительным и замкнутым, очень болезненно реагировал на школьные оценки.