Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

В нижеследующем наблюдении — по всей очевидности, шизофренный процесс, манифестировавший среди явлений недавно перенесенного туберкулезного менингита и как бы их завершающий; началась „вторая“ болезнь предположительно недавно и еще не вызвала заметных и характерных изменений личности. В пользу шизофрении, помимо клинической картины, говорит наследственная отягощенность — такое же заболевание у матери. (Заметим, однако, что и у последней имеет место атипическая шизофрения, „протекающая на эпилептоидном фоне“, сопровождаемая истероподобными и „органическими“ стигмами.)

Набл.12. Женщина 32 лет. Мать страдает шизофренией и описана в набл.4. Отец — научный сотрудник, „спокойный, уравновешенный, целеустремленный“; погиб в войну.

Росла тихой, послушной, исполнительной, все ее хвалили. В школе в присутствии учеников из других классов держалась в тени, отмалчивалась, в знакомом кругу вела себя более уверенно, была общительна и влиятельна. „Близко к сердцу“ принимала дела подруг, интересовалась ими как своими, „никогда не держала на подруг зла“ — ей многое доверяли, она была как „почтовый ящик“ для их признаний. „Не была любительницей нарядов“, одевалась нарочито просто, была „серьезной“ в отношении мальчиков и затем — молодых людей. После школы закончила техникум, работала по специальности. Вышла замуж за рабочего. В течение двух лет жили хорошо, затем он начал пить. Не ругала его, „не устраивала ему сцен“, молча „входила в его положение“.

Видимо, с детства больна туберкулезом. В 25 лет перенесла туберкулезный менингит: были резкие головные боли, „перекосило рот“, при ясном сознании сводило мышцы тела, „тянулась“. В течение года активно лечилась, имела вторую группу инвалидности. После перенесенного сделалась раздражительна, кричала на детей, чего раньше не было; периодически, особенно в плохую погоду, возобновлялись головные боли. Стала пасмурна, часто — чем-то удручена, ложилась, приходя с работы. На фоне почти постоянно пониженного настроения появились состояния с отчетливой и беспричинной тоской: „нападала меланхолия“. Почувствовала безразличие к мужу и теперь после очередного алкогольного эксцесса ушла от него с детьми. Хозяйство целиком легло на душевнобольную мать, которая вела его по своему усмотрению.

Полгода назад была в санатории. Там за ней будто бы начал ухаживать баянист и однажды, пьяный, пришел к ней в номер. Испугалась его, выехала раньше срока из санатория, не отдавала себе отчета в своих поступках. С того же времени боится темноты, не спит одна без света, остерегается темных мест на улице, боится нападения — эти страхи носят безотчетный, необъяснимый для нее самой характер. Стала еще более пассивной, неразговорчивой, безрадостной, бездеятельной.

В беседе выглядит „потерянной“, удрученной, беспомощной. Не вполне доступна в отношении страхов, говорит о них слишком коротко, без подробностей, но нынешнее состояние свое целиком связывает с ухаживанием баяниста. Беспокоит физическая слабость, головные боли, появляющиеся или усиливающиеся в плохую погоду (В).

Данное наблюдение отличается от предыдущих тем, что шизофрения (шизофренный симптомокомплекс?) развивается у больной, лишенной заметной исходной шизоидии. Задним числом, подвергая пристрастному досмотру ее прошлое, можно отметить чрезмерную концентрацию „положительных“ черт ее характера, которые не оттеняются, не контрастируются хоть какими-нибудь „недостатками“: она бескорыстна, непритязательна, сугубо серьезна в своих побуждениях и т. д.; это, как известно, останавливает на себе врачебное внимание: она повторяет в чем-то „примерных детей“ Крепелина, иногда заболевающих параноидной шизофренией. Родство ее стертого, „амбулаторного“ параноида с шизофренным очевидно: связь любовного бреда с персекуторным всегда подозрительна в этом отношении — даже если речь идет не о клинически ясном и очерченном психозе, а редуцированном, с обманами восприятия и суждения на иллюзорном и бредоподобном уровне. Мягкость ее психотических расстройств, напротив, парадоксальным образом упрочивает уверенность в шизофренической природе страдания: несмотря на незначительность, неразвернутость паранойи, она оказывает на жизнь и поведение больной самое роковое влияние — как если бы имела место большая бредовая патология. Совершенно невинное с виду событие: ухаживание подвыпившего баяниста — имеет своим следствием, что больная резко ограничивает свою активность, спасается от „преследователя“, поспешно, до срока выезжает из санатория, начинает и в новой обстановке остерегаться его (или лиц, с ним связанных?), сторонится неосвещенных мест на улице, боится нападения — ей грозит, иными словами, развитие большого параноидного психоза.

Относительно туберкулезного менингита. У нас нет оснований подвергать этот диагноз сомнению — тем более что у больной персистируют остаточные явления болезни в виде астении, раздражительной слабости, головных болей с усилением расстройств в плохую погоду. Во всех подобных „смешанных“ случаях трудно, как известно, различить органически обусловленную и атипическую эндогенную симптоматику: часть так называемых арахноидитов, наблюдаемых в преддверии ипохондрической депрессии, в качестве ее продромов, несомненно относится уже к последней. Возможны и отношения иного рода: подмеченная еще классическими авторами склонность „вырожденных“ больных к иным, воспалительным и дегенеративным, заболеваниям головного мозга — по С. Н. Давиденкову это их locus resistentiae minoris. Эта общая уязвимость и слабость осуществляется, возможно, через недостаточность неспецифических иммунных механизмов, которым отдается роль связующего звена между обеими, эндо- и экзогенной, патологиями (см., например, у В. С. Мухаринской). Существует и версия туберкулезного происхождения обоих состояний: когда развитие шизофренного процесса вслед за „органическим“ считается проявлением инфекционного заболевания в условиях измененного иммунитета; сводку работ о „туберкулезных шизофрениях“ см., например, у H. Baruk.

Далее шизоэпилептические случаи. Нижеследующий — единственный из всех больных вялотекущей группы стоящий на учете в диспансере и более или менее регулярно наблюдающийся психиатрами.

Набл.13. Мужчина 64 лет. Брат болел психически и умер в загородной больнице. Отец — пьяница, о нем ничего больше не известно. В семье было много „нервных“. Сын страдает шизофренией, лечился в больницах, другие сведения о нем отсутствуют.

Себя характеризует с детства очень живым, подвижным, вспыльчивым, обидчивым и раздражительным. Помнит, что избил няньку за то, что та не сделала чего-то, чего он требовал. Пригрозил матери, что повесится, когда она его обидела. Кончил 4 класса гимназии и ремесленное училище. С 18 лет начал работать столяром. В молодости был неуживчив, беспокоен, не имел близких друзей, со всеми ссорился. Увлекался поэзией Есенина. После смерти поэта была тоска, хотел покончить с собой, были зрительные галлюцинации — лечился тогда в больнице с диагнозом „шизоидная психопатия с наклонностью к эпилептоидным реакциям“ (история болезни не сохранилась).