Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

К обследователю отнесся недоверчиво: особенно подозрительным показалось ему, что тот зашел сначала к соседу и лишь потом — к нему. Потребовал документов, в ответах был сугубо краток, формален. Быстро ожесточается, повышает голос до крика, — _ — разговор приходится останавливать из-за его нарастающей злобности. С женой и обеими приемными дочерьми ведет себя столь же холодно и враждебно, „привычно“ выходит из себя, кричит и на них тоже. Голос с монотонно звучащими модуляциями, сам больной эмоционально и мимически предельно однообразен, озлобляется всякий раз как бы „по шаблону“, с одинаковой судорожно искажающей лицо гримасой (В).

(Уже после обследования вновь попал в психиатрическую больницу. Начал подозревать жену в измене, останавливал незнакомых людей на улице, рассказывал им, что жена сожительствует с другими. Пил перед этим запоем. Сделался очень возбужден, грозил убить жену, был помещен в больницу после жалобы ее дочерей в милицию. В выписке: „возбужден, раздражителен, ссорится по малейшему поводу“; после лечения нейролептиками „стал мягче и спокойнее“.)

Данный случай может быть отнесен к той разновидности „шизоэпилепсии“, которую в тридцатых годах называли „шизофренией, протекающей на эпилептоидной почве“, хотя и „эпилептоидия“ и „шизофрения“ здесь, во-первых, во многом атипичны сами по себе и, во-вторых, спаяны в единое целое. Сущность болезни, ее ведущего синдрома — в атипичных циркулярных аффективно-бредовых фазах с восстановлением состояния к исходному после каждого из обострений, но с нарастающей картиной эмоционального оскудения и „уплощения личности“ в более отдаленной перспективе. Формирующийся личностный дефект близок к шизофреническому: стереотипизацией эмоций, мимики, холодными монотонными аффектами злобы и подозрительности, отсутствием привязанности к кому бы то ни было, аффектацией и декларацией отсутствующего чувства любви к душевнобольному сыну, резонерством. Вместе с тем больному изначально и до последнего дня свойствен ряд расстройств, традиционно относимых к эпилептоидному кругу: чрезвычайная аффективная лабильность под воздействием внешних обстоятельств, взрывчатость, сутяжничество, мелочная мстительность, неуемные материальные притязания, запойное пьянство. Эпилептоидия особенно выпукла здесь в состояниях гипоманий с расторможением влечений, депрессивные же состояния тяготеют больше к шизофреническому полюсу и сопровождаются идеями отношения и расстройствами хода мыслей, выступающими в это время на первый план страдания. Психогенные картины: реактивные „истерические“ и аффект-эпилептические сумерки — вновь возвращают нас к эпилептоидной патологии: они протекают на фоне частично помраченного сознания, сопровождаются повторяющимися зрительными обманами и зоопсиями, считающимися характерными для смешанной патологии этого рода (см., напр., у М. А. Слободской). В отличие от „рядовой“ шизофрении здесь не вполне ощутим „схизис“, кататоническая составляющая шизофренического психоза и его движущая сила: ни в гипоманиях, ни в ремиссиях в личности больного неочевидна кататоническая „подоплека“ психоза: он холоден, монотонно злобен, но не столь рассеян, аутистичен, машинален, „пуст“, „обезличен“, как „обычные“ вялотекущие шизофреники. В депрессии более заметны шизофренические „дыры“ и „зияния“: расстройства хода мыслей непосредственно с ними связаны — но и „депрессивный вакуум“ у него как бы заполнен сохраняющейся эпилептоидией: как субъект болезни он ведет себя не расщепленным (resp. кататоническим) образом, а как целостная личность, постоянно сохраняющая свои притязания, амбиции и все столь характерные для нее „отрицательные“ качества, которые не „облагораживаются“ даже наступающей депрессией. Такая относительная цельность и сохранность больных шизофренией, изначально обнаруживавших эпилептоидные черты личности, известна. Ее отмечает, например, П. Д. Фридман (цит. по М. А. Слободской): „Больному шизофренией с гетерономным ей преморбидным характером, вследствие сохранности стеничности, обычно не бывает свойственна вялость и замкнутость. Они долгое время участвуют в жизни, проявляя большую и полезную деятельность. Они более доступны, у них реже встречается манерность, меньше шизофренических повадок. Они более просты, естественны, лишены шизофренических чудачеств и остаются долго практическими людьми“.

(Учитывая эту относительную интактность того, что называют личностью, в данном случае можно говорить и об атипичном циркулярном психозе у мозаичного психопата — с медленно прогрессирующим обеднением психики и утяжелением личностных расстройств, или, что то же, о краевом дегенеративном психозе у психопата. В любом случае диагностические сомнения здесь связаны скорее с системной недостаточностью классификации, чем с неполнотой сведений о больном или неумением ими пользоваться.)

Два описанных ниже родственника, мать и сын, также больны „шизоэпилепсией“, но положение здесь иное. Если в предыдущем наблюдении впечатление таково, что основной болезненный процесс (атипичный циркулярный или шизоаффективный) протекает на „гетерономном“ эпилептоидном фоне и лишь оформляется „реакцией почвы“, участвующей в болезни в качестве дополнительного патопластического фактора, то в следующих наблюдениях имеет место как бы активное влияние и слияние двух патологических начал, вступающих в тесное единство между собой на семейном уровне, которое прослеживается в трех поколениях. Случаи эти, по всей вероятности, являются промежуточными или „гибридными“ между эпилепсией и шизофренией — возможность таких форм допускалась многими.

Набл.14. Женщина 62 лет, украинка. Родилась в крестьянской семье Смоленской области. Отец был психически болен. В молодости он был заметной фигурой на селе: самостоятельно выучился читать и писать, собрал библиотеку, в годы революции— красноречивый агитатор, единственный коммунист в деревне; был, сверх того, азартный картежник. Позже у него начались „психозы страха“: ему казалось, что его хотят убить, зарезать некие злоумышленники; состояния эти случались с ним чаще всего, когда он выезжал из деревни: в городе, в дороге. В 50 лет, охваченный внезапным страхом, прыгнул на ходу с поезда и сломал ногу. Говорил о себе: „среди людей больной делаюсь, не удержишь“. Был патологически ревнив и подвержен вспышкам необузданной ярости. Обычно „мягкотелый“, безвольный, мог вдруг „озвереть“: однажды пробил жене молотком голову; в другой раз, зимой, гнался за ней семь километров, а она бежала от него по снегу босая. После таких „взрывов“ „валялся у нее в ногах“, просил, чтобы „в следующий раз“ от него убегали, потому что он „собой не владеет“. Умер от гангрены ноги: не захотел ехать к врачу, подозревая родных в том, что они хотят „упрятать“ его в психиатрическую лечебницу. Мать была с жестким, волевым, „мужским“ характером, несколько раз уходила от отца и была возвращаема полицией. Дядя по матери страдал „тихим помешательством“ — о нем помнят только, что он в болезни ловил мух и прятал их в коробочку. Братья и сестры больной (их было несколько) все были „заметные личности“ и, несмотря на житейские трудности, получили высшее образование; один из братьев был профессором истории; по характеру все трудные, упрямые, строптивые, в тридцатые годы почти все были репрессированы.