Марина Тарасова - Принципы индивидуального выбора гормональной заместительной терапии в пери– и постменопаузе

• УЗИ (трансвагинально): матка 5,0 х 4,5 х 5,0 см. По передней стенке матки располагаются 2 субсерозно-интрамуральных узла диаметром 2,5 и 3,8 см, эндометрий 0,5 см, однородной структуры. Правый яичник – 3,2 х 2,0 см, левый яичник – 3,0 х 2,1 см, содержат 5–6 фолликулов диаметром 2–3 мм.

Вопросы

1. Сформулируйте диагноз:

Перименопауза.

Недостаточность яичников. Олигоменорея.

Климактерический синдром средней степени тяжести.

Миома матки.

Недержание мочи при напряжении Артериальная гипертензия II ст.

Ожирение I–II ст.

2. Имеются ли показания и противопоказания для назначения ГЗТ?

У пациентки показаниями для назначения ГЗТ являются климактерический синдром средней степени, олигоменорея, недержание мочи при напряжении.

Миома матки, артериальная гипертензия II степени, повышенный индекс массы тела являются относительными противопоказаниями для ГЗТ, при наличии которых необходимо оценить преимущества и риски терапии в конкретной ситуации.

ГЗТ может быть применена при наличии миоматозных узлов (интрамуральных или интрамурально-субсерозных), диаметр которых не превышает 2,5 см при нормальных размерах матки, при диффузном аденомиозе I–II степени без клинических проявлений, а также при наличии в анамнезе гиперпластических процессов матки.

В данном случае, несмотря на размер одного из узлов миомы 3,8 см при нормальных размерах матки, пациентка может получать ГЗТ только при возможности мониторного наблюдения.

3. Определите план дополнительного обследования.

а) Консультация кардиолога и коррекция гипотензивной терапии. Вопрос о назначении ГЗТ может быть решен только после стабилизации артериального давления.

б) Снижение веса под наблюдением эндокринолога (ПТГ, липидо-грамма, биохимический анализ крови – AЛT, ACT, билирубин, холестерин, УЗИ печени).

в) Маммография.

г) Мазок на онкоцитологию.

д) Определение уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), эстрадиола (Е2).

е) Учитывая недержание мочи при напряжении целесообразно проведение обследования функции мочевыделительной системы: посев мочи на флору (желательно – трехкратный) и определение чувствительности к антибактериальным препаратам, по показаниям – уродинамическое обследование.

4. Определите тактику ведения пациентки с учетом полученных результатов обследования.

Результаты дополнительного обследования выявили следующие отклонения от нормы:

• при проведении ПТГ отмечено нарушение толерантности к глюкозе;

• при анализе липидограммы обнаружено повышение коэффициента атерогенности– 3,7 (превышает норму);

• в посевах мочи выявлен обильный рост Escherichia Coli х 106.

В качестве ГЗТ может быть назначена циклическая терапия с наличием прогестагенного компонента, производного 19-норстероидов – климонорм. Больной с миомой матки необходим УЗ-контроль для динамического наблюдения за размерами узлов. УЗИ целесообразно выполнить через 1 месяц после назначения ГЗТ, в дальнейшем – 1 раз в 6 месяцев или более часто в зависимости от клинической ситуации.

Учитывая бактериурию, необходимо проведение курса антибактериальной терапии с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам.

Принимая во внимание выявленные нарушения углеводного обмена и дислипидемию, целесообразно рекомендовать дальнейшее наблюдение у эндокринолога, кардиолога и соблюдение диеты.

Задача № 4

Больная Р., 46 лет, обратилась с жалобами на нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (задержки менструаций от 35 до 60 дней), плохой сон, эмоциональную лабильность, сухость во влагалище, недержание мочи при напряжении.

Анамнез: в течение последних 9 лет по поводу наружного генитального эндометриоза получала терапию прогестагенами (депо-провера, оргаметрил, дюфастон). 4 месяца назад перенесла операцию: чревосечение, удаление правых придатков в связи с эндометриоидной кистой яичника. Диагноз подтвержден гистологическим исследованием. Через месяц после лапаротомии выполнено раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки по поводу полипа цервикального канала. Данные гистологического исследования: полип цервикального канала, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, лечение которой не проводилось.

Три месяца назад у больной произведена резекционная трепанация задней черепной ямки и удаление опухоли – менингиомы правой гемисферы мозжечка. Результаты гистологического исследования: пролиферирующая гемангиоперицитома.

Объективно: вес 57 кг, рост 165 см, АД 120/80 мм рт. ст.

Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки – без видимых изменений. Бимануальное влагалищное исследование: матка обычных размеров, плотная, ограниченно подвижная, левые придатки – не увеличены, правые придатки не определяются.

Вопросы

1. Сформулируйте диагноз:

Пременопауза.

Недостаточность яичников.

НЛФ/ Ановуляция.

Олигоменорея.

Климактерический синдром.

Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Отягощенный гинекологический анамнез (правосторонняя овариоэктомия по поводу эндометриодной кисты).

Состояние после удаления менингиомы правой гемисферы мозжечка.

2. Укажите необходимый объем дополнительного обследования перед назначением терапии

a) Маммография.

b) Мазок на онкоцитологию.

c) Заключение нейрохирурга.

d) Определение уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), эстрадиола (Е2), пролактина.

e) Обследование функции мочевыделительной системы (посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, по показаниям – уродинамическое обследование.

3. Каковы в данном случае показания и противопоказания для гормональной терапии? В связи с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия и климактерическим синдромом больной показана гормональная терапия. Однако наличие менингиомы является противопоказанием для назначения прогестагенов, которые должны обязательно применяться при проведении ГЗТ у женщин с интактной маткой.

4. Какая терапия может быть использована в данном случае? В данном случае, возможно назначение агонистов-ГнРГ (люкрин-депо, бусерелин-депо или интраназальный спрей, золадекс, диферелин) для терапии железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Во избежание усиления климактерических жалоб, больной одновременно с назначением агонистов-ГнРГ рекомендуется прием гомеопатических препаратов (климактоплан н, климадинон и др.) и интравагинально свечи овестин, которые содержат эстриол или гинофлор Э, в состав которого входит небольшая доза эстриола (0,03 мг) и 100 млн жизнеспособных лактобактерий (Lactobacillus acidophilus).

Задача № 5

Больная Г, 56 лет, обратилась с жалобами на выраженные приливы до 20 раз в сутки, эмоциональную лабильность, тахикардию, потливость, плохой сон, отеки лица, кистей рук, периодическое повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст. (рабочее АД 90/60 мм рт. ст.).

Читать дальше