Марина Тарасова - Принципы индивидуального выбора гормональной заместительной терапии в пери– и постменопаузе

• УЗИ печени (размеры гемангиомы);

• биохимического анализа крови, коагулограммы;

Задача № 9

Больная Г., 54 лет, обратилась с жалобами на приливы до 25 раз в сутки, выраженную потливость, общую слабость, эмоциональную лабильность, сухость во влагалище.

Из анамнеза известно, что 10 лет назад перенесла чревосечение, экстирпацию матки с придатками по поводу быстрорастущей миомы матки и распространенного наружного генитального эндометриоза, эндометриоидной кисты правого яичника. Результаты гистологического исследования: фибромиома матки, аденомиоз, стенка эндометриоидной кисты яичника. Послеоперационный диагноз осложнился острым тромбофлебитом поверхностных вен левой голени. ГЗТ не получала.

Объективно: вес 59 кг, рост 161 см, АД 120/75 мм рт. ст., пульс 82 удара в минуту, ритмичный.

Данные дополнительных методов обследования:

В настоящее время: по результатам маммографии – диффузный фиброаденоматоз молочных желез.

Данные гормонального обследования:

ФСГ – 114 МЕ/мл.

ЛГ – 65,3 МЕ/мл.

Эстрадиол – 50 пмоль/л.

Пролактин – 320 мМЕ/л.

Показатели биохимического анализа крови и коагулограммы в пределах нормы.

Заключение терапевта: хронический холецистопанкреатит вне обострения.

Вопросы для обсуждения

1. Сформулируйте диагноз.

Постовариоэктомический синдром тяжелой степени.

Диффузный фиброаденоматоз молочных желез.

Хронический холецистопанкреатит в стадии ремиссии.

2. Имеются ли показания для назначения ГЗТ? Да, учитывая выраженность вазомоторных проявлений постовариоэктомического синдрома. Назначение ГЗТ было показано больной в возрасте 44 лет после выполнения экстирпации матки с придатками.

3. Какие особенности данной пациентки следует учитывать при выборе метода ГЗТ (режим применения, группа препаратов, путь введения)?

Пациентка была прооперирована по поводу быстрорастущей миомы матки и распространенного наружного генитального эндометриоза. В подобных случаях после недавно перенесенной операции больным не рекомендуется монотерапия эстрогенами, так как их применение может активизировать рост не удаленных эндометриоидных очагов. Таким женщинам в ближайшие два года после операции целесообразно назначать комбинированную эстроген-прогестагенную терапию или тиболон. Операция у пациентки выполнена 10 лет назад, поэтому она может использовать монотерапию эстрогенами.

Следует учитывать наличие острого тромбофлебита в анамнезе, который в настоящее время не является противопоказанием для назначения ГЗТ, но требует назначения расширенной коагу-лограммы и предпочтительно трансдермального пути введения. Если в семейном анамнезе отмечены инсульты или инфаркты у близких родственников, то целесообразно рекомендовать определение генов тромбофилии, исследование внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и Д-димера.

Термин «тромбофилия» означает повышенную предрасположенность к тромбообразованию вследствие генетических и приобретенных дефектов системы гемостаза. Генные сети наследственных форм тромбофилии включают гены факторов свертывания крови и тромбоцитарных рецепторов, гены фибринолитического звена гемостаза и естественных антикоагулянтов, гены компонентов ренин-ангиотензиновой системы, гены факторов эндотелиальной дисфункции.

Наиболее информативными является изучение генов F5 (коагуляционный фактор 5, фактор Лейдена), F2 (коагуляционный фактор 2 /протромбин), PAI 1 (ингибитор активатора плазминогена 1 типа), PLAT (тканевой активатор плазминогена), ITGB3 (гликопротеин За (GPIIIA), ITGA2 (гликопротеин la (GPIA), MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктаза).

В связи с наличием хронического холецистопанкреатита у данной больной, также целесообразно назначение препарата транс-дермально.

Следует обратить внимание на следующее обстоятельство: овариоэктомия выполнена давно, а женщина обращается с тяжелым постовариоэктомическим синдромом. Необходимо провести обследование функции щитовидной железы, для исключения так называемых «масок климактерического синдрома», которые могут быть обусловлены заболеваниями щитовидной железы.

4. Через какой промежуток времени необходим повторный осмотр и мониторинг каких показателей целесообразен? Повторный осмотр целесообразен через 1–1,5 месяца после назначения ГЗТ. Кроме того, учитывая выполнение двухсторонней овариоэктомии и крайне низкий уровень эстрадиола, целесообразно рекомендовать больной проведение остеоденситометрии (поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедренной кости) перед назначением ГЗТ и контроль в динамике.

1. Медицина климактерия. / Под ред. В. П. Сметник. – М.: 2009. – 847 с.

2. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации под ред. Лесняк О. М., Беневоленской Л. И., 2009. – 270 с.

3. Attitudes towards hormone replacement therapy among middle-aged women and men / Lomranz J., Becker D., Eyal N., Pines A., Mester R. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2000. – Vol. 93. – P. 199–203.

4. Attitudes towards menopause and hormone therapy among with access to health care / Woods N. F., Saver B., Taylor T. // Menopause. – 1998. – Vol. 5. – P. 178–188.

5. Beliefs about breast cancer risk and of postmenopausal hormone replacement therapy / Armstrong K., Popic S., Guerra C., Ubel P. A. // Med. Decis. Making. – 2000. – Vol. 20. – P. 308–313.

6. Comparative actions of progesterone, medroxyprogesterone acetate, drospirenone and nestorone on breast cancer cell migration and invasion Fu X. D., Giretti M. S., Goglia М. I., Flamini A. М., Sanchez Baldacci C., Garibaldi S., Sitruk-Ware R., Genaz-zani A. R., Simoncini T. // BMC Cancer – 2008. – Vol. 8. – P. 166–180.

7. Effects of black cohosh on estrogen biosynthesis in normal breast tissue in vitro / Stute P., Nisslein Т., Gotte et al. // Maturitas. – 2007. – 57. – P. 382–392.

8. EMAS position statement: managing obese postmenopausal women / Lambrinouda-ki I., Brincat М., Erel С. Т., Gambacciani М., Moen М. H. et al. // Maturitas. – 2010. – Vol. 66 (3). —P.323–326.

9. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society Menopause. – 2010. – Vol. 17 (2). – P. 242–255.

10. Fauser B. Estetrol and HRT. 6th Amsterdam menopause and women’s health symposium: Abstracts [Amsterdam], – 2010. – P.64.

11. Frail older women\'s participation in a trial of hormone replacement therapy: perceived benefits and concerns. / Jeffe D. B., Binder E. F., Williams D. B., Kohrt W. M. // Menopause. – 2001. – Vol. 8. – P. 127–134.

12. Freedman R. R. Pathophysiology and treatment of menopausal hot flashes. // Semin, reprod. med. – 2005. – Vol. 23 (2). – P. 117–125.

13. Hot flushes, coronary heart disease, and hormone therapy in postmenopausal women. / Huang A. J., Sawaya G. F., Vittinghoff E., Lin F., Grady D. // Menopause. – 2009. – Vol. 16 (4) – P. 639–43.

14. In vitro effects of the Cimicifuga racemosa extract BNO 1055 / Jarry H., Metten М., Spengler B., Christoffel V., Wuttke W. // Maturitas. – 2003 – Vol.44: Suppl. 1. – S.31–38.

15. Informing women about hormone replacement therapy: the consensus conference statement. Mosconi P., Donati S., Colombo C., Mele A., Liberati A., Satolli R.; Consensus Conference Working Group BMC Womens Health. – 2009. – P. 9–14.

16. KenemansP. Estetrol and breast. 6th Amsterdam menopause and women’s health symposium: Abstracts [Amsterdam], – 2010. – P.62.