Коллектив авторов - Диетология: Руководство

– предшествующие колебания массы тела (при этом необходимо уточнить массу тела, при которой больной чувствовал себя наиболее «комфортно»);

– период времени, в течение которого произошло изменение массы тела (внезапность или постепенность этого);

– косвенные признаки изменения массы (изменение размеров одежды, ремня);

– состояние аппетита и насыщения при приеме пищи;

– перенесенные заболевания;

– факторы, с которыми пациент связывает изменение массы тела (снижение аппетита, изменения в рационе, болевой синдром);

– наличие эпизодов изменения обычного питания (соблюдение религиозных постов, применение диет «для похудания», длительные поездки);

– эпизоды анорексии, рвоты, диареи;

– кровопотери, нарушения половой функции, течение беременности, лактации, менструаций;

– использование пищевых добавок (в том числе витаминов и микроэлементов), а также лекарственных препаратов, способных повлиять на питание;

– анамнез вредных привычек (потребление алкоголя, наркотических средств);

– физическую активность пациента (выполняемую физическую нагрузку, изменения в работоспособности).

Важным является выяснение социально-экономического и семейного положения больного. Течение выявленных предшествующих заболеваний необходимо уточнять с точки зрения их возможного влияния на питание пациента.

При сборе пищевого анамнеза требуется выяснить следующие факты:

– характер и особенности питания пациента до начала заболевания (снижения массы тела);

– пищевые (диетические) привычки;

– стремление к достижению определенной массы тела;

– переносимость различных продуктов.

Как правило, оценка диеты производится путем анализа составленного при интервью пищевого рациона больного за 24 часа или 3–7 дней или пищевого дневника при помощи таблиц химического состава пищи или компьютерных программ.

Выбор метода зависит от преследуемой цели:

– при первичном осмотре достаточно оценить суточный рацион;

– в процессе наблюдения за больным желательно анализировать пищевой дневник за неделю.

Ведение пищевых дневников является зачастую дисциплинирующим моментом. При оценке диетического потребления важную информацию можно получить, наблюдая за поведением больного в стационаре. В анализе состава питания важен не только подсчет белкового и энергетического компонентов в пище и сравнение их с расчетными показателями для данного больного, но и оценка потребления всех видов нутриентов.

Физикальный осмотр зачастую позволяет диагностировать белково-энергетическую недостаточность и определить дефицит отдельных нутриентов (табл. 13.1). Благодаря хорошему знанию клинических синдромов нарушений питания можно избежать применения дорогостоящих лабораторных исследований и внести необходимую коррекцию в лечение. Клиническое обследование позволяет также выявить вторичную недостаточность органов и систем, развившуюся на основе белково-энергетического дефицита.

Эксперты ФАО/ВОЗ к клиническим признакам белково-энергетической недостаточности относят следующие:

– выступание костей скелета;

– потеря эластичности кожи;

– тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы;

– депигментация кожи и волос;

– отеки;

– мышечная слабость;

– снижение умственной и физической работоспособности.

Особое значение в физикальном осмотре занимают антропометрические измерения.

Таблица 13.1 Основные клинические и лабораторные признаки дефицита нутриентов

Примечание: СООВ – скорость основного обмена веществ; креатинин/рост – отношение величины концентрации креатинина в суточной моче к росту; ЭКГ – электрокардиограмма; ЭГР – эритроцитарная глутатион-редуктаза; ОМП – окружность мышц плеча; КЖСТ – кожно-жировая складка над трицепсом.

Антропометрические измерения являются простым и доступным методом, позволяющим с помощью расчетных формул оценить состав тела больного и динамику его изменения. Однако при анализе полученных данных необходимо помнить, что табличные данные не всегда оказываются подходящими конкретному человеку. Кроме того, имеющиеся нормативы изначально рассчитаны для здоровых людей и не могут быть приняты за «идеал» для больного. Наиболее правильным было бы сравнение выявленных показателей с данными соматометрии этого же больного в его благоприятный период (еще один довод в пользу определения нутриционного статуса не только у больных с признаками недостаточного питания), а за отсутствием оных – динамика изменения данных антропометрии.

Масса тела

Определение массы тела (МТ) является базовым показателем при оценке состояния питания. Масса тела сравнивается обычно с идеальной (рекомендуемой) массой тела.

За рекомендуемую массу может быть принята:

– масса тела, рассчитанная по одной из многочисленных формул и нормо-грамм;

– масса тела, наиболее «комфортная» в прошлом для данного больного.

К сожалению, в нашей стране не существует таблиц рекомендуемой МТ, созданных специально для российской популяции.

Позволим себе привести простейшие расчеты рекомендуемой МТ.

Как правило, применяемые формулы основаны на росте пациента. Нормальные значения массы тела находятся в следующих пределах (формула Брока):

Рекомендуемая МТ = (рост – 100) ± 10 %.

Большое достоинство ее – это простота запоминания и применения. Но эта формула не учитывает пол и возраст человека, поэтому она позволяет лишь приблизительно определить идеальную массу тела. Брукш модифицировал эту формулу следующим образом:

Рекомендуемая МТ (кг) =

(рост ниже 155 см) × 95;

(рост 155–165 см) × 100;

(рост 165–175 см) × 105;

Существуют множество специальных формул и таблиц для определения рекомендуемой МТ. Одна из них представлена в табл. 13.2.

Рекомендуемую МТ можно рассчитать по формуле:

Удобной для практического применения на наш взгляд является следующая формула:

РМТ (мужчины) = 48 кг + (рост, см – 152) × 1,1; РМТ (женщины) = 45 кг + (рост, см – 152) × 0,9.

Больным, у которых невозможно измерить рост стоя, его рассчитывают по длине голени (ДГ), измеренной от мыщелков бедра до стопы:

Рост (мужчины) = 64,19 —0,04 × возраст + 2,03 ДГ; Рост (женщины) = 84,88 —0,24 × возраст + 1,83 ДГ.

Таблица 13.2 Рекомендуемые величины массы тела (в кг) в соответствии с ростом и шириной грудной клетки

Примечание: в возрасте старше 30 лет допускается увеличение массы тела по сравнению с данными таблицы на 2,5–6,0 кг.