Эдуард Айламазян - Изоиммунизация при беременности

57. Bux J. Nomenclature of granulocyte alloantigens // Transfusion. – 1999. —Vol. 39.—P. 662–663.

58. KumpelB.M., Hadley A. G. Functional interactions of red cells sensitised by IgGl and IgG3 human monoclonal anti-D with enzyme-modified human monocytes and FcR-bearing cell lines // Molecular Immunology. – 1990.– Vol. 27.– P. 247–256.

59. Murray S., Knox E. G., Walker W. Rhesus haemolytic disease of the newborn and the ABO groups // Vox Sanguinis. – 1965.—Vol. 10. —P. 6-31.

60. Mononuclear phagocyte assays, AutoAnalyzer quantitation and IgG subclasses of maternal anti-RhD in the prediction of the severity of haemolytic disease in the fetus before 32 weeks gestation / Garner S. F. [et al.] // Br. J. of Haematology. – 1992.—Vol. 80.—P. 97-101.

Как известно, у беременных группы риска по развитию изоиммунизации иммунопрофилактика до настоящего времени, к сожалению, не является, с одной стороны, всеобщей, а, с другой стороны, всеобъемлющей, поскольку она предотвращает развитие только наиболее распространенной анти-D-изоиммунизации. Поэтому, несмотря на снижение в мире частоты изоиммунизации

и, как следствие, аллоиммунных цитопений у плода, в целом ряде регионов мира и, в том числе в России, эта проблема остается одной из важных причин перинатальной заболеваемости и смертности.

При этом, поскольку основным фактором, обусловливающим антенатальную гибель при изоиммунизации, является развивающаяся тяжелая у плода анемия, то первостепенное значение приобретает диагностика ее наличия и степени тяжести. Своевременное выявление анемии стало особенно актуально в связи с развитием фетальных хирургических технологий, которые позволяют коррегировать анемический синдром у плода, не допуская развития у него гипоксии и отека.

В течение длительного времени на разных этапах развития иммуногематологических и перинатальных технологий проводились попытки разработать алгоритм неинвазивной диагностики наличия и степени тяжести заболевания у плода при изоиммунизации. Так, в него включали совокупность данных анамнеза, динамики суммарного титра антирезусных и/или антигрупповых антител, данные ультразвуковой фето– и плацентометрии, свидетельствующей о развитии или уже наличии отечного синдрома у плода.

В последующем спектр диагностических технологий по выявлению признаков развития заболевания у плода при изоиммунизации был дополнен инвазивными процедурами (амниоцентез, кордоцентез). Однако операция кордоцентеза, в процессе которой может быть получена кровь плода, сопряжена с наличием факторов риска, как в отношении увеличения сенсибилизации, так и осложнений самого кордоцентеза, связанных в 1–5 % случаев с невынашиванием беременности и гибелью плода. Поэтому стало понятно, что кордоцентез должен выполняться только в крайних случаях, когда есть серьезные подозрения в том, что у плода анемический синдром выражен значительно и, если не осуществить его коррекцию, возможно развитие отечной формы заболевания. При этом, безусловно, прямое определение гемоглобина и гематокрита в крови плода является наиболее объективным методом диагностики у него анемии.

Представления о диагностическом алгоритме, необходимом для определения тяжести изоиммунизации, в дальнейшем претерпели ряд изменений С одной стороны, значительные усилия были предприняты исследователями для разработки неинвазивных пренатальных технологий, способных своевременно и корректно диагностировать анемический синдром у плода и заменить в клинической практике амнио– и кордоцентез. С другой стороны, появились новые данные о патогенезе изоиммунизации при беременности, которые изменили представления о диагностической значимости ряда данных анамнеза и целесообразности использования амниоцентеза с целью анализа оптической плотности околоплодных вод.

Последовательно разберем значение ряда давно известных и новых факторов в диагностическом алгоритме аллоиммунного заболевания плода.

Среди клинических данных, оцениваемых при текущей беременности и имеющих важное значение для прогноза наличия и степени тяжести гемолитической болезни у плода, наибольшее значение придают анамнезу матери.

В настоящее время считают, что данные анамнеза резус-иммунизированной женщины о беременностях, сопровождавшихся изоиммунизацией, не позволяют с достаточной вероятностью прогнозировать развитие тяжелых форм гемолитической болезни плода. Тем не менее, эти сведения по-прежнему используют для оценки у конкретной беременной принципиальной возможности развития сенсибилизации и ориентировочной ее тяжести.

Среди факторов анамнеза, влияющих на риск развития аллоиммунизации у резус-отрицательной женщины, имеющей резус-положительного партнера, как правило, придают значение следующим:

• Наличию повторной беременности, если при первой беременности, закончившейся родами, самопроизвольным или искусственным абортами, не проводилась профилактика анти-Rh0 (D) – иммуноглобулином. Сенсибилизация может наблюдаться, в том числе при раннем прерывании беременности (до 9 недель беременности), как спонтанном, так и инструментальном: при выполнении искусственного аборта операциями выскабливания полости матки и вакуум-аспирации плодного яйца. При этом, безусловно, частота сенсибилизации возрастает с увеличением срока прерванной беременности и выше при выполнении операции искусственного аборта путем выскабливания полости матки.

• Наличию у беременной акушерского анамнеза, отягощенного гемолитической болезнью плода и новорожденного, в том числе анте-, интра– или постнатальная гибель детей; рождение в анамнезе детей, перенесших анте– или постнатальные переливания крови в связи с наличием гемолитической болезни плода/новорожденного.

• Наличию в анамнезе внематочной беременности, при которой не проводилась иммунопрофилактика.

• Наличию в анамнезе беременной гемотрансфузий без индивидуального подбора донора.

Исследование, проведенное в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН С. В. Нагорневой (2010), показало, что женщины, новорожденные которых имели гемолитическую болезнь, более чем в 75 % случаев были повторнобеременными. При этом изоиммунизация, сопровождавшаяся развитием у плода тяжелого анемического синдрома, требующего трансфузий донорской крови, развивалась практически только у повторнобеременных пациенток. Исключение составляли женщины, имевшие ятрогенную причину аллоиммунного процесса (переливание в прошлом несовместимой крови). Прямой корреляции между паритетом и тяжестью анемического синдрома у плода автору выявить не удалось.

Нами было проанализировано значение так называемого «гемолитического» анамнеза матери для прогноза степени тяжести аллоиммунной анемии, развивающейся у плода при последующей беременности. Удалось показать, что тяжесть анемии не зависит от данных «гемолитического» анамнеза беременной. Так, у плодов и новорожденных пациенток, имевших в анамнезе антенатальную гибель плода вследствие отечной формы гемолитической болезни, при последующих беременностях развивалась как тяжелая, так и легкая форма заболевания. Однако в литературе имеются и другие данные о том, что если в анамнезе женщины имеется ребенок, родившийся с отечной формой гемолитической болезни, то подобное же поражение при последующей беременности, возникшей в этом же браке, и отсутствии внутриутробного лечения будет наблюдаться у плода с вероятностью в 90 % и более. При этом авторы сообщают, что риск возникновения водянки плода при первой сенсибилизированной беременности составляет всего 8-10 %.