Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия

При вскрытии умерших обнаруживаются тяжелые изменения почечной паренхимы – дистрофические нарушения и некроз эпителия дистальных отделов нефрона (миоглобинурийный нефроз). Наряду с этим глубокие изменения выявляются и в печени: жировое перерождение, мутное набухание и отек с множественными кровоизлияниями. В ряде случаев отмечаются и кровоизлияния в кишечнике.

Синдром позиционного сдавления в мирное время развивается от сдавления тканей тяжестью собственного тела. Патогенез развивающихся в организме изменений соответствует патогенезу СДС. Синдром позиционного сдавления развивается при длительном сдавлении конечности собственным телом пострадавшего, находящегося в вынужденном положении, например, больной или раненый в бессознательном состоянии, лежа на боку, прижимает верхнюю или нижнюю конечность. Аналогичные нарушения возникали также у лиц, находившихся длительное время в положении на корточках.

Активное участие многих известных хирургов в ликвидации последствий землетрясений внесло много нового в принципы лечения СДС. Но главный принцип, определенный академиком М. И. Кузиным еще в 1959 г., остается в силе: «Чем раньше и полнее будет оказана лечебная помощь, тем больше вероятность предотвращения смертельного исхода от острой сердечно-сосудистой недостаточности и от уремии в промежуточном периоде развития СДС».

Первая медицинская помощь:

1. освобождение сдавленного участка тела

2. введение обезболивающего средства

3. тугое бинтование поврежденной конечности

4. иммобилизация конечности табельными или подручными средствами

5. дача антибиотиков

6. дача питья;

7. обкладывание льдом пораженной конечности

Доврачебная помощь:

1. введение обезболивающих средств;

2. контроль бинтования конечности и иммобилизации;

3. введение сердечных и дыхательных аналептиков;

4. дача кислорода;

5. дача антибиотиков;

6. щелочное питье (растворы соды);

7. начало инфузионной терапии солевыми растворами;

8 эвакуация на МПП в первую очередь.

Первая врачебная помощь. Пострадавшие с СДС при проведении медицинской сортировки относятся к группе раненых, помощь которым оказывается по жизненным показаниям.

Медицинская помощь пострадавшим тяжелой и средней степени тяжести оказывается в перевязочной и включает:

1. катетеризацию мочевого пузыря, контроль диуреза

2. инфузии полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, раствора глюкозы, физиологического раствора (в общем объеме до 1–1,5 л)

3. паранефральную новокаиновую блокаду

4. введение столбнячного анатоксина

5. обкладывание конечности пузырями со льдом или снегом

6. бинтование конечности эластичным бинтом (в случае необратимой ишемии – наложение жгута).

Выделяют следующие степени ишемии конечности (В. А. Корнилов, 1989):

1. компенсированная, при которой полного прекращения кровоснабжения поврежденной конечности не наступает; она характеризуется сохранением активных движений, тактильной и болевой чувствительности; жгут, наложенный на месте травмы, необходимо снять;

2. некомпенсированная, при которой утрачены тактильная и болевая чувствительность, отсутствуют активные движения, но неактивные еще сохранены; жгут необходимо снять;

3. необратимая, при которой наряду с утратой тактильной, болевой чувствительности и активных движений становятся невозможными и пассивные движения, наступает трупное окоченение мышц; жгут необходимо оставить, при его отсутствии – наложить; показана ампутация;

4. сухая или влажная гангрена; жгут оставляют или накладывают; показана ампутация:

• ведение анальгетиков

• введение сердечно-сосудистых средств

• парентеральное введение антибиотиков

• ингаляция кислорода

• новокаиновые блокады поперечного сечения конечности

• транспортная иммобилизация табельными шинами

• заполнение первичной медицинской карточки

• эвакуация в ОМедБ в первую очередь специальным медицинским транспортом.

Квалифицированная хирургическая помощь оказывается в отделениях анестезиологии и реанимации, в противошоковой для тяжелораненых. В лечении обязательно участие как анестезиолога, так и хирурга. При сортировке пострадавших с СДС относят к группе раненых, медицинская помощь которым оказывается по жизненным показаниям. Она включает следующие мероприятия.

Противошоковая терапия в полном объеме

1. Внутривенное введение кровезаменителей:

• полиглюкин 400–800 мл

• реополиглюкин 800 мл

• гемодез 400 мл.

Введение кристаллоидных растворов:

• 5–10% растворы глюкозы до 1,5–2 л в сутки.

Коррекция кислотно-щелочного равновесия:

• 4–5% растворы натрия бикарбоната 400–500 мл

• лактасол до 800–1200 мл

• нативная или сухая плазма, 10% раствор альбумина до 1,5 л.

2. Обезболивание:

• введение анальгетиков, наркотиков (при гипоксии – оксибутират натрия)

• новокаиновые блокады поперечного сечения конечности. Объем инфузионной терапии составляет 4–6 л всутки.

Борьба с ОПН:

1. Паранефральные новокаиновые блокады по 100–120 мл 0,25% теплого раствора новокаина с каждой стороны.

2. Лазикс, дробными дозами (по 200–300 мг) до 2 г в сут (обычная доза – 40 мг).

Восстановление микроциркуляции и предупреждение ДВС синдрома:

1. Гепарин по 5 тыс. ЕД через 6 ч.

2. Контрикал, гордокс по 100 000 ЕД 2 раза в сут.

Борьба с инфекцией и иммунодепрессией:

1. Антибиотики:

• аминогликозиды (мономицин, гентамицин, гарамицин)

• цефалоспорины (кроме цепорина)

• пенициллины, тетрациклины или левомицетин.

2. Метронидазол:

• метрогил по 100 мл внутривенно 3 раза в сутки.

3. Тималин по 100 мг в сутки, тимоген по 10 мг. Щ:

Контроль эффективности лечения осуществляется измерением частоты пульса, величины АД, измерением почасового диуреза. Критерии выведения из шока: стабильные нормальные цифры АД и пульса в течение 2–3 ч и диурез 50 мл/ч.

Показания к ампутации конечности при СДС:

1. разрушение (размозжение) конечностей

2. тотальный ишемический некроз (гангрена)

3. прогрессирующая раневая и общая инфекция при безуспешней сти других методов лечения;

4. повторные кровотечения из магистральных сосудов при обширных гнойных ранах.

Ампутацию производят в перевязочной для тяжелораненых. Ампутационную культю не ушивают. Для сохранения жизнеспособности поврежденной конечности применяют местную гипотермию, эластичное бинтование, иммобилизацию. Для диагностики степени ишемии в ОМедБ можно использовать ректально-кожный градиент (6 норме не более 1°С). Если он больше нормы в 2 раза – это признак глубокой ишемии, если меньше нормы – признак гнойной инфекции.