Елена Мостовая - Конспект лекций по туберкулезу

Если жалобы у больного скудные, ограничены субфебрильной температурой к вечеру и реже симптомами сосудистой дистонии, то естественно, что физикальные признаки этой формы туберкулеза практически всегда отсутствуют, что объясняется наличием маленьких очажков (5–8 мм). Если только при этом развивается картина эндобронхита, то тут могут над верхушками выслушиваться скудные сухие хрипы. Если имеются небольшие полости распада, то можно услышать скудные влажные хрипы. Даже без лечения эти хрипы исчезают. Достоверный диагноз очагового туберкулеза ставится только после рентгенологического исследования.

Лабораторные данные

Периферическая кровь, как правило, не изменена. Красная кровь – почти всегда нормальная, лейкоциты – тоже в пределах нормах. Иногда можно заметить некоторую лимфопению и небольшое увеличение количества моноцитов.

При обычном сборе мокроты для микроскопического исследования, как правило, ничего не обнаруживается. У таких больных микобактерии обнаруживают при использовании дополнительных методов исследования: промывные воды бронхов (при бронхоскопии пытаются взять смывы, если видят картину эндобронхита) в этом случае иногда выявляют скудное бактериовыделение.

Рентгенологическая картина

Патологические изменения в легких отображаются на обзорной рентгенограмме тенями меньше 1 см в диаметре, располагающимися проекционно не более чем в 2 межреберьях. Если очаговые изменения распространились ниже второго ребра, то такой процесс называется диссеминированным туберкулезом.

1. Инфильтративный туберкулезимеет малосимптомное или инапперцептное течение. У половины больных симптомы интоксикации отсутствуют. При тщательном опросе удается выявить перенесенные простудные заболевания и изменение психогенного статуса на протяжении предшествующих 3–4 месяцев; наличие легкого недомогания и повышенной утомляемости, познабливание, не связанное с повышением температуры, потливость при волнении; возможна неустойчивая малая субфебрильная температура с суточными колебаниями и пределах градуса; при осмотре можно обнаружить быстрый красный дермографизм, иногда симптомы гиперфункции щитовидной железы.

Локальная симптоматика при круглых инфильтратах зависит от его расположения в легочной ткани и от фазы течения процесса. При залегании инфильтрата в глубине легочной ткани ни перкуторно, ни аускультативно обнаружить его не удается. При локализации инфильтрата в субплевральной зоне легкого и возникновении воспаления в подлежащих отделах плевры тихая перкуссия обнаруживает укорочение перкуторного звука, а аускультация – ослабленное жесткое дыхание, иногда и шум трения плевры над инфильтратом. Жалобы: на кашель со скудной слизистой мокротой и колющие боли при дыхании под ключицей или у ости лопатки.

В морфологической структуре облаковидного инфильтрата важным является перифокальное аллергическое воспаление. Выявляются такие больные при их обращении за медицинской помощью в связи с остро наступившим ухудшением самочувствия. Жалобы на повышение вечерней температуры до 38–39 °C без озноба, усиление кашля с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты без запаха, возможны кровохарканья и легочные кровотечения, периодические колющие боли в грудной клетке на стороне локализации процесса при форсированном дыхании; появляются слабость, сердцебиение, ухудшается аппетит, начинают беспокоить ночные, особенно предутренняя потливость. В анамнезе имеются указания на предшествовавшие недомогания, покашливание, простудные заболевания, снижение работоспособности. Однако возникает своеобразное состояние эйфории, сохраняется остаточная работоспособность в утренние часы, при снижении температуры, в результате этого больной не осознает тяжести своего заболевания. При обследовании обнаруживается четкое отставание в дыхании пораженного отдела грудной клетки, напряжение и болезненность при пальпации трапециевидных мышц на стороне локализации процесса. При перкуссии и аускультации в области инфильтрата определяются укорочение перкуторного звука, ослабленное жесткое или бронхиальное дыхание, крепитирующие и разнокалиберные влажные стойкие хрипы.

Лабораторные данные

Круглый инфильтрат. Красная и белая кровь у большинства больных не изменена, у меньшей части пациентов может быть ускорена СОЭ до 20–25 мм/ч, слегка снижено количество лимфоцитов. В мокроте могут быть обнаружены туберкулезные микобактерии. При лечении противотуберкулезными препаратами уже в первые 2–3 месяца лечения выявляется явный положительный эффект: прекращается бактериовыделение, исчезают хрипы при аускультации, тень инфильтрата уменьшается в размере и расчленяется на отдельные очаги.

При облаковидном инфильтрате велика вероятность обнаружения туберкулезных микобактерий в мокроте. Красная кровь не изменена. Количество лейкоцитов на верхней границе нормы или чуть выше (9 – 11 тыс.), анэозинофилия, лимфопения при увеличении числа сегментоядерных лейкоцитов.

Рентгенологические данные

На рентгенограмме инфильтративный туберкулез представлен тенями в диаметре более 1 см. Выделяют следующие формы инфильтратов: лобулярный (диаметром 1,5–2 см, имеет вид однородного затемнения, представленного несколькими очагами, объединенными тенью перифокального воспаления), округлый (диаметром более 2 см, неправильной округлой или овальной формы, малой или средней интенсивности), облаковидный (занимает 1–2 сегмента, неправильной формы, с просветлением в центре), перисциссурит (инфильтративная тень в пределах 1–2 сегментов, располагающихся вдоль большой или малой междолевых щелей), лобит (неоднородная тень с более интенсивными очагами или участками просветления, границы определены междолевыми щелями).

Лечение

Лечение десенсибилизирующими, противовоспалительными средствами и антибиотиками широкого спектра действия.

2.В морфологической структуре казеозной пневмонии ведущим компонентом является казеозно-некротический, специфический грануляционный очень слабо выражен лишь по периферии пораженного участка. Различают лобарную и бронхолобулярную казеозную пневмонию. К инфильтративному туберкулезу относят только лобарную.

Лобарной казеозной пневмонии присущи тяжелые клинические проявления. Это проявляется резчайшей адинамией, больной не может подняться с постели, не может сам себя обслужить, нуждается в посторонней помощи и в тяжелейшем состоянии доставляется к врачу. Сам пациент началом своей болезни считает, как правило, время наступления адинамии, а все предшествующие проявления болезни не связывает с данным заболеванием. Жалобы: на изнуряющий проливный пот в любое время суток; на кашель с большим количеством гнойно-слизистой мокроты до 300–500 мл в сутки, усиливающийся в положении на здоровом боку, возможны кровотечения; температура гектическая с вечерними подъемами до 39–40 °C с суточными колебаниями в пределах двух-трех градусов. Больной находится в горизонтальном положении, бледен, цианотичен, дыхание учащено до 26–28 дыхательных движений в минуту, но ощущения одышки нет. Кожа истончена, атрофична, подкожно-жировой слой практически отсутствует, потеря в весе проходила постепенно на предшествовавших этапах болезни. При перкуссии и аускультации отмечаются выраженное притупление над пораженной долей легкого, дыхание бронхиальное, но очень, ослабленное, много разнокалиберных влажных хрипов, которые в период разжижения и отторжения казеозных масс принимают своеобразный «хлюпающий» характер.