Станислав Долецкий - Мысли в пути

Технические предложения. Среди модификаций общеизвестных операций им предложено упрощение сухожильного шва Беннеля в виде поперечного капронового шва, фиксирующего на коже центральный отрезок сшитого сухожилия (1953 г.). Метод был впервые применен С. Я. Долецкнм в клинике, а затем нашел обоснование в экспериментальном и клиническом исследовании А. Г. Пугачева (1955 г.). Многоэтапное иссечение обширного пигментного пятна с использованием растяжения периферических отделов здоровой кожи сопровождалось отличным косметическим результатом, хотя на выполнение 9 операций потребовалось более 2 лет (1957–1959 гг.). В реконструктивной операции при отсутствии передней стенки (экстрофии) мочевого пузыря была использована модификация, способствовавшая удержанию мочи. При флегмоне новорожденных для ограничения распространения воспалительного процесса было решено проводить разрезы на здоровой коже, на 1–2 сантиметра отступя от края поражения. В комплексе с другими мероприятиями указанное предложение способствовало заметному снижению летальности (Г. А. Остромоухова, 1964 г.).

Колобома (расщелина лица) является одной из наиболее сложных пластических проблем в современной хирургии. Оригинальный метод, разработанный С. Я. Долецким, способствовавший коррекции этого порока развития, дал высокий косметический результат (1965 г.).

При замещении дефекта черепа пластмассой (аллопластика) он решил применить метод «часового стекла», когда протез вставляется в выпиленный в кости паз и не требует дополнительной фиксации (В. П. Киселев, 1965 г.).

В случае операции у новорожденных по поводу ложной диафрагмальной грыжи, когда расправление сдавленного легкого опасно, толстый дренаж в узкие межреберные пространства невозможен, а тонкий дренаж неэффективен, ибо расправляющееся легкое перегибает трубку и прекращает отток воздуха, в этом случае С. Я. Долецкий дренирует плевральную полость через брюшную. Подобный способ выполним также у детей при резекции легкого, если нет гнойной инфекции (1965–1967 гг.).

При улучшении кровообращения почки (реваскуляризации) с помощью пересадки на нее участка тонкой кишки, лишенной слизистой оболочки (демукозированная петля), у детей создается диспропорция между большой площадью почки и малой — трансплантаты. По модификации Станислава Яковлевича сложенный вдвое трансплантат сшивается в виде «чепчика» и надевается на почку, закрывая ее целиком (1967 г.). Впервые с этой целью использованы две петли толстой кишки.

При крыловидной шее, когда имеется избыток кожи, предложены варианты разрезов, дающие удовлетворительные косметические результаты (1973 г.).

Хирургическая тактика. Высокая летальность при операции ущемленной грыжи у детей дала основания рекомендовать (за исключением девочек, у которых обычно возникает не ущемление, а выпадение и заворот придатков, и в случаях, когда прошло свыше 12 часов с момента ущемления) комплекс мероприятий, способствующих самовправлению грыжевого содержимого: инъекция атропина с промедолом, околопочечная новокаиновая блокада, теплая клизма и грелка, укладывание ребенка в положение с приподнятыми ногами. Результатом подобной тактики явилось снижение числа осложнений и смертельных исходов (1950 г.).

С. Я. Долецкий сформулировал принцип двух- и многоэтапных операций по поводу обширного пигментного пятна, согласно которому ряд вмешательств сразу должен быть запланирован как повторный. Действительно, быстро растущие покровы и органы ребенка могут сделать неэффективной даже правильно выполненную операцию. Так, например, пластика послеожоговых рубцов на ладонях у маленьких детей очень часто завершается рецидивом, а откладывание операции крайне нежелательно, ибо в связи с ростом костей кисти возникают подвывихи и вывихи пальцев. В этих случаях хирург должен пойти на сознательное повторение операций. Принцип этот распространяется на ряд костных пластик, операций на сосудах, диаметр которых быстро возрастает, и пр.

Многолетний опыт в лечении аппендикулярного перитонита, возникающего на почве аппендицита, у детей дал основания поставить вопрос о том, что немедленная операция сразу по установлении диагноза перитонита является, как правило, «преждевременной» и гибель больного при этом обусловлена неподготовленностью его к перенесению даже небольшого вмешательства. Направленная подготовка ребенка к операции, длящаяся на протяжении двух, четырех и более часов, обеспечила снижение летальности (1962 г.).

В течение ряда лет С. Я. Долецкий проводит в жизнь принцип одномоментного выполнения специальных методов исследования и одномоментного проведения двух и трех операций двумя или тремя бригадами хирургов в случаях, когда травматичность вмешательства сокращает сроки лечения, уменьшает число осложнений (1967, 1969 гг.).

Теоретические концепции. Интерес работы со Станиславом Яковлевичем заключается в обилии тех идей, которые возникают у него на обходах, разборах больных, научных конференциях. Принцип, которым он руководствуется: «Стремись отдать все — к тебе вернется вдвое больше» является по сути дела старым педагогическим принципом. Каждому непонятному, хотя и общеизвестному факту он стремится дать свое толкование. Приведем несколько примеров.

Известно, что сосудистые опухоли (гемангиомы) встречаются чаще у девочек, чем у мальчиков, в пропорции 4:1, а кишечная непроходимость (инвагинация) — 2:1. Оба заболевания различны по своему происхождению: первое — врожденная опухоль, второе — следствие нарушения координации между сокращениями продольной и циркулярной мускулатур кишки. По мнению С. Я. Долецкого, преобладание девочек в обеих группах с несомненностью свидетельствует о влиянии гормонов как врожденного, так и приобретенного генеза. Рассматривая тенденцию соединительной ткани у детей к постепенному угасанию, которая сменяется у взрослого человека выраженной реакцией тканей эпителиальных, С. Я. Долецкий подчеркивает сходство данной закономерности с частотой и соотношениями сарком и раковых опухолей у детей и взрослых и при этом высказывает мысль о предпосылках бластоматозного опухолевого роста, основанного на возрастной готовности ткани к избыточной пролиферации (разрастанию).

Принципиальное значение для детской хирургии имеют три концепции, детально изложенные С. Я. Долецким.

1. Пути инфицирования организма. Традиционно принято считать, что существуют два основных механизма инфицирования: эндогенный (внутренний) и экзогенный (внешний). С. Я. Долецким описан третий механизм (1965 г.). В процессе экзогенного инфицирования у взрослого встречаются три фактора: микроорганизм, макроорганизм (его защитные механизмы) и микробы, которые сожительствуют с организмом (симбионты), размножаясь на его слизистых оболочках и кожных покровах. В случае эндогенного инфицирования — те же три фактора в виде сниженных защитных сил организма, микроорганизма, представляющего собой «взбунтовавшихся симбионтов» (И. В. Давыдовский) и симбионтов. Инфицирование новорожденного протекает по иному пути. Большая часть младенцев условно стерильны. Процесс заселения микроорганизмами их кожных покровов и слизистых оболочек осуществляется на протяжении первых часов и суток жизни. Новорожденный как бы обзаводится собственными симбионтами. Если в этот момент происходит прорыв защитных механизмов (причины этого могут быть различными, включая попадание высоковирулентных штаммов микробов и пр.), могут возникнуть гнойно-воспалительные заболевания (остеомиелит, флегмоны и др.). Встречаются при этом не три, как у взрослых, а всего лишь два фактора: макроорганизм и микроорганизмы, ибо симбионты у новорожденного еще отсутствуют. Концепция эта весьма прогрессивна. Не только потому, что сразу удается отвергнуть необоснованные и вредные предложения о «профилактике» путем предупредительной терапии новорожденных или рожениц антибиотиками или смазыванием первых специальной мазью с антибиотиками. Предупреждать неизбежное заселение территорий новорожденного симбионтами бесцельно. Очевидно, центр тяжести профилактических мер должен быть перенесен на ликвидацию гнойно-воспалительных очагов в организме матери, персонала роддомов, белья, воздуха и инструментария, входящего в контакт с новорожденным. Кстати, там, где эти мероприятия последовательно проводятся в жизнь, гнойно-воспалительные заболевания новорожденных почти полностью ликвидированы.