Леонид Рудницкий - Болезни глаз: глаукома и катаракта. Карманный справочник

Несмотря на разнообразие методик лазерного лечения открытоугольной глаукомы, золотым стандартом является аргонлазерная трабекулопластика. Она была предложена в 1979 году. Техника операции состоит в нанесении лазерных коагулятов в зоне проекции шлеммова канала с использованием одних и тех же параметров лазерного воздействия (диаметр пятна 50 мкм, мощность 4001200 мВт, экспозиция 0,1 с).

При подборе мощности добиваются очаговой депигментации, иногда с образованием пузырьков газа. Обычно наносится 100 аппликаций по всей окружности глаза.

Аргонлазерная трабекулопластика получила наибольшее распространение в основном благодаря своей эффективности. Исследования показали, что проведение только такой операции дает лучший эффект, чем назначение гипотензивных препаратов. Пятилетней компенсации внутриглазного давления удается достигнуть в 50 %, десятилетней — в 30 % случаев. Вместе с тем эта операция имеет и свои недостатки. Круг пациентов для нее ограничен: ввиду особенностей длины волны излучение аргонового лазера поглощается в основном пригментными клетками трабекулярной мембраны, то есть трабекулопластика достаточно эффективна лишь на глазах с выраженной пигментацией шлеммова канала.

К осложнениям относится реактивный подъем внутриглазного давления через 14 часов после операции у ⅓ пациентов и через 13 недель у 2 % пациентов. В случае проведения повторной трабекулопластики операция эффективна лишь в 32 % случаев и риск побочных эффектов гораздо выше.

Аргоновый лазер имеет высокую стоимость, громоздкую систему подачи питания, низкую оптикоэлектрическую эффективность и ограничение времени работы из-за дегенерации плазменной трубы. Все это заставляет ученых обращаться к исследованию других способов лазерного излучения для проведения трабекулопластики больным открытоугольной глаукомой.

В последнее время широкое распространение получила сравнительно новая методика селективной трабекулопластики. Первые фундаментальные исследования были проведены в 1996–1997 гг. Для проведения трабекулопластики использовался аппарат Coherent Selecta 7000, источником излучения которого является Nd: YAG-лазер с изменением добротности и удвоением частоты. Длина волны излучения 532 нм, длительность импульса 3 нс, энергия единичного импульса 0,12 мДж, размер светового пятна 400 мкм.

Техника селективной трабекулопластики мало отличается от традиционной аргонлазерной трабекулопластики. Импульсы наносятся на зону трабекулы, но вследствие большого размера пятна (400 мкм при селективной, 50 мкм при традиционной трабекулопластике) зоной взаимодействия лазерного излучения является вся область трабекулы, а не только проекция шлеммова канала. При проведении селективной трабекулопластики обычно не отмечается зон побледнения, «эффекта попкорна». Начальный уровень энергии единичного импульса составляет 0,8 мДж. Иногда наблюдается образование пузырьков кавитации спереди от трабекулярной мембраны. Если фиксируется наличие пузырьков или механическое повреждение ткани трабекулы, необходимо уменьшить энергию импульсов. Обычно наносится 50 импульсов, не перекрывающих друг друга по площади по окружности в 180 градусов.

К настоящему времени доказано, что селективная лазерная трабекулопластика является безопасной и эффективной процедурой. Показан механизм действия операции. Снижение внутриглазного давления после селективной трабекулопластики отмечается в основном уже к концу первых суток после операции, эффект операции стабилен. По данным исследователей, селективная лазерная трабекулопластика имеет преимущества перед аргонлазерной процедурой: менее выраженный реактивный синдром, возможность компенсации внутриглазного давления у больных с ранее проведенной неудачной аргонлазерной трабекулопластикой.

Кратковременный эффект при обострениях глаукомы может дать отвлекающая терапия — горячие ножные ванны, солевое слабительное и т. д. Эти методы широко применяются только при лечении острого приступа глаукомы (см. далее).

Ножные ванны благодаря термическому раздражению рецепторов кожи нижних конечностей способствуют (рефлекторно) улучшению кровоснабжения мозга. Температура воды должна быть 35–38 °C, длительность процедуры — 15–20 минут. Ванны противопоказаны при высокой чувствительности больных глаукомой ко многим физическим факторам, вызывающим изменение внутриглазного давления, что ограничивает их использование.

Еще один способ лечения болезни — гирудотерапия. В момент острого приступа глаукомы на область виска с пораженной стороны помещают пиявок (от одной до трех), эффект может длиться несколько часов.

Использование медицинских пиявок — очень старый и эффективный метод лечения, в наши дни практически повсеместно забытый, — и совершенно незаслуженно. Его издавна применяли и в терапии заболеваний глаз (в частности — воспалительных), но в первую очередь, конечно, глаукомы.

Пиявка выделяет специальный фермент — гирудин, который снижает свертываемость крови. Помимо этого данное вещество оказывает на организм человека довольно сложное воздействие, которое и теперь не вполне изучено.

Гипотензивный эффект гирудотерапии держится несколько часов, что можно объяснить скорее не откачкой какого-то сравнительно небольшого объема крови, но активным биологическим действием гирудина.

Именно таким образом очень часто купируется приступ. И, если процедуры не прекращать, а проводить и после того, как состояние больного нормализуется (1 раз в неделю, по 4–5 процедур на курс), отмечено снижение повторных приступов и других осложнений.

Методика постановки медицинских пиявок очень проста. К чисто вымытому участку кожи (это важно: пиявки не переносят никаких посторонних запахов) на нужном месте приставляют пробирку, в которой заключена пиявка — головной частью к выходу.

Пиявка присасывается и не отпадает до полного насыщения (как правило, на это требуется около часа). После того как пиявка отпала, на коже остается ранка, которая может слабо кровоточить еще до 12 часов; это нормально и связано с действием гирудина. Ранку прикрывают стерильной салфеткой, которую меняют на следующий день. Довольно редко в области укуса может возникать кожный зуд. От него прекрасно помогает смазывание 10 % спиртовой настойкой прополиса.

Пиявки могут храниться в стеклянной банке с обычной водопроводной водой на протяжении от трех месяцев до полугода.

Следует лишь помнить, что гирудотерапия имеет и свои противопоказания. К ним относятся: