Дмитрий Трухан - Болезни органов дыхания. Учебное пособие

г) хроническую – развивается в течение нескольких месяцев или лет при кифосколиозе, прогрессирующих бронхообструктивных заболеваниях легких, пневмокониозах, интерстициальных заболеваний легких, аллергических альвеолитах.

В зависимости от выраженности клинических признаков дыхательная недостаточность подразделяется по степеням на:

I степень – латентная ДН: газовый состав крови в покое не изменен, рСО 2не выше 40 мм рт. ст., при нагрузке появляется гипоксемия;

II степень – парциальная ДН: в покое выявляется гипоксемия без гиперкапнии;

III степень – тотальная ДН: в покое имеется гипоксемия и гиперкапния.

Причины дыхательнойнедостаточности.

Центрогенная ДН – заболевания ЦНС, при которых снижается активность дыхательного центра: комы, инсульты, травмы, воспалительные и опухолевые заболевания головного мозга.

Нервно-мышечная ДН – заболевания периферической нервной системы и скелетной мускулатуры, протекающие с вовлечением в процесс дыхательных мышц, нейропатия, парез диафрагмального нерва, релаксация диафрагмы, столбняк и др.

Торакальная ДН – поражение скелета грудной клетки в виде кифосколиоза, переломов грудной клетки, торакопластики и т. д.

Бронхолегочная ДН – заболевания гортани, трахеи, органов средостения, бронхов, легких и плевры, суживающие верхние и нижние дыхательные пути (опухоли, инородные тела, стенозы, ХОБЛ, бронхиальная астма, эмфизема легких).

Типы бронхолегочной ДН:

а) рестриктивная бронхолегочная ДН: заболевания, «выключающие» из акта дыхания значительное количество альвеол (массивные пневмофиброзы, пневмонии, ателектазы, плевральные выпоты и др.);

б) диффузионная бронхолегочная ДН: заболевания, нарушающие диффузию газов через альвеолярно-капиллярную мембрану (идиопатический легочный фиброз, экзогенный аллергический альвеолит, саркоидоз, интерстициальные заболевания легких, респираторный дистресс-синдром взрослых и др.);

в) перфузионная бронхолегочная ДН: заболевания, нарушающие перфузию крови через малый круг кровообращения (ТЭЛА и ее ветвей, первичная легочная гипертензия, гемосидероз легких, полицитемия).

Основные диагностические критерии степени дыхательной недостаточности

Отражают вид дыхательной недостаточности, для которой данный критерий наиболее типичен.

Одышка :

I степень: при значительной физической нагрузке;

II степень: при минимальной физической нагрузке;

III степень: в покое.

рО 2 крови при вентиляционном типе ДН :

I степень: менее 90–70 мм рт. ст.;

II степень: менее 70–50 мм рт. ст.;

III степень: менее 50 мм рт. ст.

рСО 2 при паренхиматозном типе ДН :

I степень: менее 50 мм рт. ст.;

II степень: 50–70 мм рт. ст.;

III степень: более 70 мм рт. ст.

Соотношение ЖЕЛ / ДЖЕЛ при рестриктивном типе ДН :

I степень: 80–70 %;

II степень: 70–44 %;

III степень: менее 44 %.

Процент соотношения ООЛ / ОЕЛ при обструктивном типе ДН :

I степень: 25–35 %;

II степень: 35–45 %;

III степень: более 45 %.

Резерв дыхания :

I степень: 85–75 %;

II степень: 75–55 %;

III степень: менее 55 %.

Определение. Легочное сердце – это клинический синдром, проявляющийся гипертрофией и / или дилатацией правого желудочка и прогрессирующей сердечной недостаточностью, развивающийся вследствие легочной гипертензии и связанного с ней комплекса нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения, обусловленными заболеваниями бронхолегочного аппарата, легочных сосудов или деформацией грудной клетки и позвоночника.

Легочная гипертензия – увеличение среднего АД в легочной артерии более 20 мм рт. ст. в покое и более 30 мм рт. ст. при нагрузке.

Легочная гипертензия может быть приобретенной (вторичной) и врожденной (первичной). Причинами повышения давления в легочной артерии могут быть заболевания легких (ХОБЛ, бронхиальная астма, фиброзирующие альвеолиты), сердца и сосудов (врожденные и приобретенные пороки сердца, сердечная недостаточность, васкулиты, тромбоэмболия легочной артерии), воздействие лекарственных препаратов (фенфлурамин, дексфенфлурамин, аминорекс, амфетамин, рапсовое масло).

Актуальность.В структуре смертности от застойной сердечной недостаточности на долю хронического легочного сердца приходится более 30 % случаев.

При патолого-анатомическом исследовании умерших от ХОБЛ легочное сердце обнаруживается в 80–85 % случаев.

Прогноз.Прогноз для больных ХОБЛ становится неблагоприятным при стабилизации легочной гипертензии и развитии недостаточности кровообращения. Более 60 % больных ХОБЛ умирают в течение 5 лет после появления декомпенсации кровообращения, которая занимает 3-е место после артериальной гипертензии и ИБС среди причин смерти в возрастной группе старше 50 лет.

Классификация легочного сердца(Вотчал Б. Е., 1964)

По течению:

– острое (развивается в течение нескольких минут или часов, дней);

– подострое (развивается в течение нескольких недель, месяцев);

– хроническое (развитие в течение ряда лет).

По этиологии:

– бронхопульмональное;

– торакодиафрагмальное;

– васкулярное.

По степени компенсации:

– компенсированное;

– декомпенсированное.

Основные причины развития острого легочного сердца:

– тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии (ТЭЛА);

– вентильный пневмоторакс, пневмомедиастинум;

– тяжелый приступ бронхиальной астмы;

– распространенная пневмония.

Патогенез острого легочного сердца:

– анатомическая обструкция бассейна легочной артерии;

– нервно-рефлекторные механизмы:

а) тотальный спазм легочных артериол (прекапилляров) и бронхолегочных анастомозов;

б) легочно-сердечный рефлекс (замедление сердечного ритма или остановка сердца);

в) легочно-сердечный рефлекс (падение давления в большом круге вплоть до коллапса);

г) легочно-бронхиальный рефлекс (возможен тотальный бронхоспазм);

д) альвеолярно-сосудистый рефлекс (с усугублением легочно-артериальной гипертензии);

е) нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений с развитием гипоксии.

Клинические симптомы острого легочного сердца

Характерны внезапные боли за грудиной, резкая одышка, гипотензия с вздутием шейных вен, усиленная пульсация во втором и третьем межреберьях слева, акцент II тона на легочной артерии с систолическим шумом, ритм галопа у мечевидного отростка, психомоторное возбуждение, нередко внезапная смерть (30–35 % случаев).

Основные причины развития хронического легочного сердца

Васкулярный генез: первичная легочная гипертензия, артерииты, повторные эмболии, резекции легкого.