Дмитрий Трухан - Болезни органов дыхания. Учебное пособие

Плевральный выпот невоспалительной этиологии, как правило, сопровождается одышкой без признаков интоксикации.

Объективные методы исследования

Осмотр . При экссудативном плеврите отмечается отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании и сглаженность межреберных промежутков; при медиастинальном осумкованном плеврите – отек лица, шеи, осиплость голоса.

Пальпация : при сухом плеврите грубый шум трения плевры может быть ощутим даже при пальпации пораженных областей грудной клетки. При верхушечных плевритах – отмечается болезненность при пальпации трапециевидных и больших грудных мышц (симптомы Штернберга и Воробьева – Поттенджера).

Перкуссия : притупление или тупой перкуторный звук в зоне экссудата.

Аускультация : шум трения плевры (при сухом плеврите), при экссудативном плеврите – дыхание на пораженном участке не проводится, отмечаются тахикардия и приглушенность тонов сердца.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования

1. Общий анализ крови. Изменения зависят от основного заболевания. Чаще отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

2. Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости.

Плевральную пункцию проводят в выбранной точке (определяется перкуторно, оптимально при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании) по верхнему краю нижележащего ребра.

Признаки экссудата:

– содержание белка более 3 г %;

– плотность более 1,018 %;

– высокое содержание ЛДГ;

– соотношение между содержанием ЛДГ в плевральной жидкости и плазме больше 0,6;

– соотношение между содержанием белка в плевральной жидкости и плазме больше 0,5;

– положительная проба Ривальта.

В осадке преобладают нейтрофилы, цвет соломенно-желтый.

Наличие крови типично для опухолевых заболеваний, травмы или инфаркта легкого; гноя при эмпиеме плевры.

3. Рентгенографическое исследование грудной клетки в двух проекциях.

Рентгенологические признаки сухого плеврита: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних легочных границ, легкое затемнение части легочного поля. Наиболее ранними видимыми признаками выпота считают тупой срезанный реберно-диафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы в боковой поверхности. В наружных отделах жидкости больше, легкое поджато к корню, это приводит к появлению косой, а не горизонтальной границы тени. Отчетливый верхний горизонтальный уровень экссудата виден после проведения плевральной пункции (попадание газа в плевральную полость). Прямая обзорная рентгенограмма может и не выявить патологии, если объем выпота составляет менее 300 мл. Снимок в боковой проекции помогает отличить свободную жидкость от образовавшихся ранее воспалительных спаек, выявить выпот объемом 100 мл. При рентгеноскопии можно отметить ограничение подвижности купола диафрагмы на стороне поражения.

4. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить выпот объемом до 50 мл, при объеме более 100 мл информативность метода близка к 100 %. Позволяет отличить плевральный выпот от фиброза плевры или ее утолщения, точно определить положение купола диафрагмы скрытого выпотом. УЗИ используют при выборе оптимальной точки ввода иглы для плевральной пункции, торакоскопии, установке дренажа.

5. Торакоскопия позволяет провести визуальный осмотр плевральной полости и прицельно взять биопсийный материал.

6. Иследование мочи. При лабораторном исследовании мочи может выявляться протеинурия на фоне лихорадки.

Дополнительные методы исследования

Компьютерная томография . КТ обеспечивает более четкую картину состояния плевральной полости и паренхимы легких и средостения, позволяет выявить отдельные плевральные бляшки, изменения плевры и наличие выпота на ранних стадиях.

Микробиологические исследования мокроты , плевральной жидкости, мочи и крови, включая микологическое исследование для дифференциальной диагностики при лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.

Биохимические исследования крови . При биохимических исследованиях крови могут отмечаться снижение содержания альбуминов, увеличение α-2– и гамма-глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида.

Цито– и гистологическое исследование плевральной жидкости в группе риска по онкологическим заболеваниям.

Исследование функции внешнего дыхания выявляет рестриктивные нарушения, которые в первую очередь проявляются снижением ЖЕЛ.

Электрокардиография имеет дифференциально-диагностическое значение при левосторонних плевритах для исключения инфаркта миокарда.

Ультразвуковые исследования сердца и органов брюшной полости при дифференциальной диагностике основного заболевания.

Лечение.Проводится лечение основного заболевания, явившегося причиной развития плеврита. Необходимо объяснить пациенту серьезность его состояния, значение инвазивных манипуляций и интенсивной терапии. Достижение сотрудничества с пациентом особенно важно при повторных плевральных пункциях или дренировании плевральной полости.

При сухом плеврите уменьшить боль можно посредством бинтования грудной клетки эластичным бинтом (к больному боку рекомендуют прибинтовывать подушку для усиления локальной иммобилизации), при этом 1–2 раза в день следует перебинтовывать пациента для предупреждения раздражения кожи и гипостатических явлений в легких. Наличие у пациента сухого мучительного кашля предполагает назначение противокашлевых препаратов(кодеин, либексин, глауцин и др.).

При неустановленной этиологии плеврита и наличии жидкости в плевральной полости проводят плевральную пункцию. Одышка после плевральной пункции может уменьшиться, но следует помнить, что эта процедура создает потенциальный риск развития пневмоторакса (при проколе плевры) или сердечно-сосудистого коллапса (при быстром удалении большого количества жидкости).

Антибактериальная терапия показана при инфекционном характере плеврита. Выбор антибиотика производится в соответствии с основным заболеванием. В дальнейшем возможна коррекция в соответствии с данными бактериологического исследования плевральной жидкости.

При значительном выпоте применяют мочегонные препараты. Обычно используется фуросемид, иногда в сочетании со спиронолактоном.

Противовоспалительные препараты могут дополнить комплексную терапию при плевритах инфекционного происхождения и плевритах, развившихся на фоне заболеваний соединительной ткани. Чаще применяют НПВП (например, ибупрофен). Возможно назначение коротким курсом системных ГКС – преднизолон 20–40 мг/сут.