Дмитрий Трухан - Болезни органов дыхания. Учебное пособие

Осложнения при плевритах

К числу осложнений относятся:

а) образование спаек, вплоть до облитерации плевральной полости;

б) развитие дыхательной недостаточности по рестриктивному типу;

в) кальциноз плевры;

г) эмпиема плевры.

Эмпиема плевры(гнойный плеврит) – инфицированный парапневмонический плевральный выпот, является редким, но тяжелым осложнением бактериальной пневмонии. Плевральный выпот наблюдается примерно в 40 % случаев пневмоний. В большинстве случаев инфицирования не происходит, и выпот разрешается самостоятельно. В настоящее время частота этого осложнения при пневмониях снизилась до 2 % и менее, что связывают с профилактическим эффектом антибиотиков, так как до появления антибиотиков эмпиема развивалась в 10–20 % случаев. Летальность при эмпиеме плевры составляет от 2 до 50 %. Наиболее серьезный прогноз наблюдается у пожилых и иммунокомпрометированных пациентов.

Прогноз может значительно ухудшаться в случае выделения резистентных штаммов возбудителей и позднем начале адекватной антибиотикотерапии.

Эмпиему плевры способен вызвать любой микроорганизм, проникший в плевральную полость. В большинстве случаев выделяется два и более возбудителей, что позволяет считать эмпиему полимикробной инфекций. Почти в половине случаев это осложнение вызывается ассоциацией аэробных и анаэробных микроорганизмов: аэробы (24 %), анаэробы (35 %), аэробы + анаэробы (41 %). Среди ведущих этиологических агентов эмпиемы следует отметить Str. pneumoniae, St. aureus, Enterobacteriaceae , различные анаэробные бактерии, реже встречаются Streptococcus spp., H. influenzae, Pseudomonas spp. , крайне редко: Actinomyces, Nocardia, Legionella spp ., Salmonella spp ., Pasteurella multocida .

В последние десятилетия уменьшилась этиологическая роль Str. pneumoniae и других стрептококков и возросло значение St. aureus , грамотрицательных бактерий, анаэробов; чаще заболевание стало характеризоваться полимикробной этиологией.

Клинические признаки, позволяющие заподозрить инфицирование плеврального выпота при пневмонии:

– сохранение лихорадки > 38 °С или ее рецидив на фоне антибиотикотерапии;

– появление или усиление болей в грудной клетке при дыхании;

– усиление одышки;

– сохраняющийся лейкоцитоз;

– увеличение зоны притупления при перкуссии;

– появление анемии.

Для эмпиемы плевры характерна типичная рентгенологическая картина, однако она выявляется лишь при распространенном поражении. Более чувствительным методом является компьютерная томография. Обязательным методом лабораторных исследований при подозрении на эмпиему плевры является плевральная пункция с анализом плеврального выпота и его микробиологическим исследованием.

Признаки инфицированного плеврального выпота в отличие от неинфицированного экссудата:

– гнойный характер экссудата;

– количество лейкоцитов более 15 000 в 1 мл с преобладанием нейтрофилов;

– содержание глюкозы менее 40 г/л, при неинфицированном экссудате 40–60 г/л;

– рН плевральной жидкости < 7,1;

– наличие бактерий при микроскопии или положительный результат культурального исследования.

Наиболее важными для прогноза и определения тактики ведения больного являются рН плеврального выпота и микроскопия окрашенного препарата. При значениях рН < 7,2 и выявлении бактерий в окрашенном препарате необходимо проводить дренирование плевральной полости.

Учитывая серьезный прогноз при эмпиеме плевры, целесообразно проводить диагностическую плевральную пункцию у всех больных пневмонией, осложненной значимым плевральным выпотом. При проведении плевральной пункции необходим забор материала в три пробирки:

1) для клинико-биохимического исследования и микроскопии окрашенного препарата;

2) для микробиологического исследования;

3) для исследования на микобактерии.

Лечение эмпиемы плевры.Антибактериальная терапия эмпиемы плевры представляет значительные сложности. Следует подчеркнуть, что антибиотики имеют определяющее значение только на самых ранних этапах развития этого осложнения. В дальнейшем только своевременный комплексный подход к лечению может дать положительный эффект: дренаж + хирургические лечение + антибиотики + фибринолитическая терапия.

Антибактериальная терапия эмпиемы может считаться адекватной в том случае, если назначенный препарат обладает надежной активностью в отношении всех групп основных возбудителей заболевания: St. aureus + Str. pneumoniae + Enterobacteriaceae + Bacteroides spp . + Peptostreptococcus spp . + Fusobacterium spp .

С этих позиций наиболее надежны в режиме монотерапии карбапенемы и ингибиторзащищенные антипсевдомонадные пенициллины. Однако уровень резистентности грамотрицательных бактерий к последним препаратам и к имипенему в последние годы существенно увеличился. Потенциально эффективны также цефалоспорины III–IV поколений и фторхинолоны, однако все они требуют сочетанного назначения с линкомицином или клиндамицином. Эффективность аминогликозидных антибиотиков вызывает обоснованные сомнения.

Следует подчеркнуть, что доказательные данные об эффективности и адекватности внутриплеврального введения антибактериальных средств отсутствуют.

Определение. Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости.

Актуальность.Заболеваемость при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП) составляет 7,4—18 случаев на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 1,2–6 случаев на 100 тыс. человек в год среди женщин. ПСП чаще всего встречается у высоких худых мальчиков и мужчин до 30 лет и редко – у людей старше 40 лет. Заболеваемость при вторичном спонтанном пневмотораксе (ВСП) составляет 6,3 случая на 100 тыс. человек в год среди мужчин и 2 с лучая на 100 тыс. человек в год среди женщин.

Классификация пневмотораксов

1. Спонтанный пневмоторакс:

– первичный (без фоновой легочной патологии);

– вторичный (на фоне заболевания легких).

2. Травматический:

– вследствие проникающего ранения грудной клетки;

– вследствие тупой травмы грудной клетки.

3. Ятрогенный:

– вследствие трансторакальной игольчатой аспирации;

– вследствие постановки подключичного катетера;

– вследствие торакоцентеза или биопсии плевры;

– вследствие баротравмы.

По распространенности пневмоторакса выделяют: тотальный (независимо от степени спадения легкого при отсутствии плевральных сращений) и частичный или парциальный (при облитерации части плевральной полости).

В зависимости от наличия осложнений: 1) неосложненный; 2) осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).