Игорь Кельмансон - Перинатология и перинатальная психология

Особого внимания заслуживает профилактика гнойно-септических заболеваний у новорожденных. Она должна начинаться со своевременного выявления и санации очагов хронического воспаления (особенно в мочеполовой сфере) у беременной женщины, предупреждения у нее острых инфекций, с динамических наблюдений ее в женской консультации, создания условий для благоприятного течения беременности и ранней коррекции нарушений, предупреждения недонашивания беременности.

Соблюдение персоналом в родильных домах и отделениях патологии новорожденных детских больницразработанных нормативов противоэпидемических мероприятий – важнейшее условие профилактики гнойно-септических заболеваний у новорожденных.

Прикладывание ребенка к груди матери в течение получаса после рождения – важное мероприятие по снижению частоты гнойно-воспалительных заболеваний как у новорожденного, так и у родильницы. После рождения начинается неизбежная колонизация микроорганизмами кожных покровов, кишечника, слизистой оболочки рта и дыхательных путей ребенка. Как правило, это микроорганизмы, полученные от матери. Поэтому важно совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме. Мать должна соблюдать общепризнанные правила гигиены, а персонал должен следить за этим и обучать ее рациональным правилам ухода за новорожденным ребенком, его кормления.

Геморрагическая болезнь новорожденных развивается у 0,25– 0,5 % новорожденных (Шабалов Н. П., 2003; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Различают раннюю (в первые 24 ч жизни), классическую (1—7-й дни жизни) и позднюю (2—8-я недели жизни, реже до 6 мес.) формы. Патогенез болезни связывают с дефицитом витамина K. Биологическая роль витамина K заключается в активировании процессов синтеза ряда белков – компонентов свертывающей системы крови. При недостатке витамина K в печени образуются неактивные белки, которые неспособны связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови. Витамин K очень плохо проникает через плаценту, и уровень его в пуповинной крови плода всегда ниже, чем у матери. Нередко выявляются дети с практически нулевым содержанием витамина K. Факторами, способствующими дефициту витамина K у новорожденного ребенка, являются: назначение матери антикоагулянтов непрямого действия, противосудорожных препаратов (фенобарбитал, дифенин и др.), больших доз антибиотиков широкого спектра действия, патология печени и кишечника у матери, а также недоношенность ребенка. Ранняя форма геморрагической болезни может начаться еще внутриутробно, и у ребенка при рождении обнаруживают кожные кровоизлияния, кефалогематому или внутричерепные кровоизлияния при ультразвуковом исследовании мозга. Провоцирующую роль играют тяжелая асфиксия, родовой травматизм. Возможны легочные кровотечения, кровоизлияния в органы брюшной полости (особенно часто печень, селезенку, надпочечники), мелена. Для классической формы типичны мелена и кровавая рвота, могут быть кожные кровоизлияния, кровотечения при отпадении остатка пуповины или у мальчиков после обрезания крайней плоти, носовые кровотечения, кефалогематомы, кровоизлияния под апоневроз. У детей с тяжелой гипоксией, родовыми травмами дефицит витамина K может проявляться в виде внутричерепных кровоизлияний, внутренних гематом, легочных и других кровотечений. Мелена – кишечное кровотечение, диагностируется по обнаружению на пеленке вокруг каловых масс розового ободка. Мелена может сопровождаться кровавой рвотой. Причина мелены: образование небольших язвочек на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, в происхождении которых ведущую роль играет избыток глюкокортикоидов у новорожденного в результате родового стресса, ишемия желудка и кишки. Клиническими проявлениями поздней формы заболевания могут быть обширные кожные точечные кровоизлияния, внутричерепные кровоизлияния, мелена, кровавая рвота. Диагноз геморрагической болезни новорожденных ставят на основании совокупности анамнестических и клинических данных и подтверждают данными лабораторных исследований. Лечение включает в себя кормление ребенка сцеженным материнским молоком 7 раз в сутки в соответствии с возрастными потребностями. Вводится витамин K внутривенно или внутримышечно. При мелене проводится местная терапия: назначают раствор тромбина в эпсилон-аминокапроновой кислоте внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день. При обильном или рецидивирующем кровотечении с явлениями постгеморрагической анемии внутривенно переливают свежезамороженную плазму или свежую кровь. Профилактика заболевания предполагает внутримышечное введение вскоре после рождения витамина K: недоношенным детям вводят 0,5 мг, а доношенным – 1 мг витамина.

Выхаживание недоношенных и/или маловесных детей, а также лечебные мероприятия, связанные с заболеваниями новорожденного, нередко требуют пребывания детей в отделении интенсивной терапии, что сопровождается их неизбежным разлучением с родителями. Рождение недоношенного ребенка становится серьезным эмоциональным стрессом для родителей. К чувству тревоги и страха за жизнь ребенка присоединяется тревога и недоверие к возможностям его выхаживания и дальнейшего благополучного развития (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Не удивительно, что приблизительно половина матерей, дети которых родились с очень малой массой тела, испытывала проявления дистресса месяц спустя после родов, причем у 13 % наблюдались выраженные признаки такого дистресса, а у 9 % женщин – отчетливые симптомы депрессии (Singer L. T. [et al.], 1999). У многих родителей недоношенных детей формирование их родительских функций начинается лишь после выписки ребенка из стационара (Conner J. M., Nelson E. C., 1999). Поэтому в условиях неизбежного разлучения ребенка с матерью родители нуждаются в психологической поддержке, реализации образовательных программ, разъясняющих им суть проводимых медицинских мероприятий, возможные исходы заболевания. Одной из важных задач, стоящих перед акушерами, неонатологами и клиническими психологами, является оказание помощи и поддержки матери в преодолении психологического барьера между ней и недоношенным ребенком. Необходимо научить мать воспринимать недоношенность ребенка как временное состояние, внушить ей оптимизм в отношении его последующего роста и развития (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). При подобном подходе выраженность стресса у женщин, дети которых находятся в отделении интенсивной терапии, существенно снижается, а проявления тревоги и депрессии через 2 мес. после родов наблюдаются реже (Melnyk B. M. [et al.], 2006). Средством преодоления стресса у матери является возможность непрерывного общения с недоношенным ребенком, хотя, как правило, он поступает отдельно от матери в палату интенсивной терапии или отделение реанимации. В этой ситуации необходимо расширить возможности общения матери с медицинским персоналом и с ребенком (поглаживать, брать на руки, кормить сцеженным молоком). Это придает матери уверенность в своей необходимости для ребенка, вселяет веру в благополучный исход (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Отмеченные положения в полной мере распространяются и на все случаи заболеваний новорожденных детей.