Александр Минченко - Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

К сожалению, до настоящего времени нет единства в понимании терминов «рана» и «ранение». Так, С. С. Гирголав под ранением понимал совокупность местных изменений в ране и ее окружности вместе с общей реакцией организма на травму. П. А. Куприянов – совокупность патологических изменений в ране и ее окружности, а В. И. Попов – сам процесс нанесения раны.

Явления, происходящие в ране от момента ее возникновения до спонтанного заживления и ликвидации раневого дефекта, объединяются понятием «раневой процесс». Он включает комплекс реактивных изменений биофизико-химического, морфологического, патофизиологического и иммунологического характера, возникающих в ответ на механическое повреждение тканей.

Сложившаяся в ходе ВОВ концепция лечения ран, обобщенная в трех первых томах книги «Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг.», как казалось еще недавно, на многие годы определила решение проблемы лечения ран и раневой инфекции. Но имеющиеся достижения науки и полученный на их основе послевоенный опыт локальных военных конфликтов внесли ряд изменений в учение о раневом процессе и лечении ран.

От знания закономерностей течения раневого процесса, целесообразности и эффективности применяемых методов лечения зависят длительность и исход заживления раны.

Тяжесть и характер повреждения тканей в ране определяются в основном двумя факторами: особенностью механической силы, воздействующей на ткани (величина, форма, масса и скорость движения повреждающего предмета), а также физическими и биологическими свойствами повреждаемых тканей.

Обязательной условие для возникновения раны – это, чтобы повреждающая сила преодолела механическую прочность ткани.

Ранение, как и любой вид травмы, воздействует на организм как комплексный раздражитель, основными компонентами которого являются: боль, крово– и плазмопотеря, интоксикация продуктами распада тканей и жизнедеятельности микробов. В ответ на болевое раздражение как разновидность стресса организм отвечает выраженной реакцией системы гипофиз – кора надпочечников, стимуляцией симпатико-адреналовой системы. В связи с этим изменяется функция сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем: учащается пульс, изменяется артериальное давление, учащается дыхание, уменьшается диурез, изменяется водно-электролитный баланс. Боль может быть столь значительной, что даже при отсутствии крово– и плазмопотери возникает шок. При легких повреждениях изменения функции указанных систем кратковременны и мало выражены.

Крово– и плазмопотеря сопровождают любое ранение, даже самое легкое. В последнем случае кровотечение незначительное, легко останавливается, плазмопотеря (в виде выхода плазмы при формировании отека в зоне повреждения) также незначительна и не влияет на состояние организма.

При более тяжелых ранениях крово– и плазмопотеря могут достигать значительных размеров и способствовать, в сочетании с болевым фактором, возникновению гиповолемического шока.

Интоксикация организма продуктами распада белков поврежденных тканей, экзо– и эндотоксинами микроорганизмов, протеолитическими ферментами и накапливающимися в результате нарушения метаболических процессов веществами бывает отчетливо заметной при тяжелых повреждениях и инфекции и совсем незначительной при легкой травме.

Любое ранение сопровождается выраженной стимуляцией симпатико-адреналовой системы, хотя уровень катехоламинов в крови не всегда коррелирует с клиническими признаками. В ранней фазе обычно наблюдаются тахикардия, бледность, потливость. Клинические признаки активации симпатико-адреналовой системы обычно быстро проходят, уровень катехоламинов и их метаболитов в моче снижается до нормы (если не возникают осложнения) в течение 1–2 дней. Выделение стероидных гормонов (17-гидрокортикостероидов) с мочой в первые дни после травмы (3–4 дня) также возрастает в 3 раза и более. Эти реакции неспецифичные и отражают лишь тяжесть травмы.

Возрастание потребления кислорода и выделения углекислоты после ранения может быть связано с активацией функции щитовидной железы. Однако подобные изменения могут наблюдаться и при отсутствии травмы.

Большое влияние на метаболизм оказывает гормон роста или соматотропин, хотя прямых доказательств этому нет.

Самой известной общей реакцией на травму является повышение температуры тела вследствие раздражения центров терморегуляции при резорбции пиогенных продуктов распада белков. Повышение температуры не сопровождается ознобом и обычно не превышает 38.5 °C.

Частота пульса при повышении температуры тела почти не увеличивается. В ответ на травму обычно развивается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; изменяется соотношение альбумина/глобулина в плазме крови, уменьшается общее количество белка. Тяжелая травма вызывает расстройства основного и углеводного обмена веществ (травматическая гипергликемия).

История лечения ран мирного времени и раневой инфекции уходит своими корнями в глубину веков. Человек всегда стремился лечить раны и различные повреждения, полученные на охоте и во время военных столкновений. Находки археологов показали, что в неолитическом периоде уже производили трепанацию черепа и другие операции. Так, из папируса Эберса, найденного в XIX в., стало известно, что за 3000 лет до н. э. египтяне использовали для лечения ран мед, масло и вино и даже закрывали раны с помощью швов и склеивающих веществ.

Лечение современных ран мирного времени – «случайных» ран – требует знаний общих вопросов течения раневого процесса и особенностей той или иной раны. В такое понятие, как «случайные» раны, входят травматические раны различного происхождения: производственная, бытовая, уличная. «Случайные» раны всегда являются первично бактериально загрязненными, поскольку любое случайное ранение неизбежно сопровождается загрязнением микроорганизмами различных видов и зачастую приводит к развитию инфекции в ране, что значительно осложняет раневой процесс, удлиняет сроки его лечения.

В связи с принципом, положенным в основу деления, существует несколько классификаций ран.

• По характеру повреждения тканей различают раны: колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные.

Колотые раны наносятся острым или тупым оружием (штык, игла, шило и др.). Анатомической особенностью их является глубина при небольшом повреждении покровов (кожи или слизистой оболочки). При этих ранах всегда имеется опасность повреждения важных органов, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Внешний вид колотых ран и выделения из них не всегда представляют достаточно данных для постановки диагноза. Так, при колотой ране живота может быть ранение кишки или печени, но выделение кишечного содержимого или крови из раны обычно обнаружить не удается. При колотой ране области с большим массивом мышц в глубине может быть повреждена крупная артерия, но в связи с сокращением мышц и смещением раневого канала наружное кровотечение может отсутствовать. Образуется внутритканевая гематома с последующим развитием аневризмы. Колотые раны опасны отсутствием симптомов повреждения глубоко лежащих тканей и органов. При таких ранах требуется особо тщательное обследование больного. Колотые раны опасны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой. Создание особо благоприятных условий для развития гнойных осложнений является особенностью колотых ран.