Валентина Карпюк - Частная психиатрия

Основным лекарственным средством для заместительной терапии является метадон в виде сиропа, раствора или таблеток, может использоваться бупренорфин в таблетках сублингвально. Метадон гидрохлорид является сильнодействующим агонистом опиоидных рецепторов. При проведении заместительной терапии его назначают внутрь в виде раствора или сиропа со сладким вкусом, возможно применение таблетированной формы метадона. Метадон нельзя вводить внутривенно!

Метадон назначается обычно 1 раз в день, но в некоторых случаях рекомендуется его прием 2 раза в сутки. В дозе 60–150 мг/сутки при приеме внутрь метадон обеспечивает блокаду опио-идных рецепторов, и если пациент параллельно употребляет другие опиоиды, то они не оказывают эйфоризирующего эффекта. Как правило, при приеме стабильной дозы метадона пациент является работоспособным и может выполнять повседневные обязанности. В процессе проведения заместительной терапии различают две стадии – стадию индукции и стадию стабилизации. На стадии индукции происходит постепенное увеличение суточной дозы лекарственного средства до оптимальной. На стадии стабилизации пациент получает постоянную дозу метадона, которая в некоторых случаях может быть изменена (сопутствующие заболевания либо терапия другими лекарственными средствами).

На стадии индукции начальная доза метадона составляет 20–30 мг. Рекомендуется, чтобы пациент в начале лечения в амбулаторных условиях находился под наблюдением медицинских работников в течение 2–3 часов после приема метадона. В случае высокой толерантности к опиоидам начальная доза метадона может составлять до 40 мг, но не более. При этом назначают 30 мг метадона внутрь и затем через 3 часа еще 10 мг метадона. После назначения второй дозы метадона в амбулаторных условиях пациента необходимо наблюдать не менее 2–3 часов. Обычный темп повышения дозы составляет 5–10 мг каждые 3 дня. В случае, когда пациент испытывает выраженные явления состояния отмены или индукция осуществляется в стационарных условиях, темп повышения дозы может составлять 5 -10 мг в день каждые 1–3 дня в зависимости от переносимости и эффективности. В этих условиях обеспечивается пребывание пациента в палате в течение минимум 3 часов после приема метадона.

На стадии стабилизации средняя суточная доза метадона обычно составляет 60–150 мг. Большинство пациентов заместительной терапии нуждаются в такой суточной дозе, но некоторым необходимы более высокие дозы: до 200–300 мг/сутки и выше в 1–3 приема (если пациент является «быстрым метаболизатором» либо принимает лекарственные средства-индукторы печеночных ферментов, что приводит к ускоренному выведению мета-дона). При назначении метадона в сочетании с лекарственными средствами, ускоряющими его выведение, рекомендуется прием 2 раза в сутки. Минимальная суточная дозировка метадона при проведении заместительной терапии опиоидной зависимости для достижения эффективности должна составлять не менее 60 мг при постоянном его приеме. Побочные действия метадона возникают примерно у 20% пациентов. Они проявляются потливостью, запорами, уменьшением полового влечения и нарушением концентрации внимания.

Дозировка метадона может быть изменена в зависимости от индивидуальной реакции пациента на лечение. Наличие тяги к употреблению опиоидов, признаков состояния отмены и сопутствующего употребления психоактивных веществ свидетельствует, как правило, о недостаточной суточной дозе метадона. Изменение дозы метадона может потребоваться в случае назначения лекарств, которые изменяют его метаболизм в организме. Если наблюдается головокружение и сонливость, то необходимо снизить дозу метадона. При подборе дозы следует учитывать, что сопутствующее потребление нелегальных опиоидов, алкоголя или се-дативных средств указывает на недостаточную дозу метадона. Сочетание заместительной терапии метадоном с приемом пациентом бензодиазепинов, барбитуратов и алкоголя значительно повышает риск передозировки.

Антагонистический эффект бупренорфина проявляется при применении его в малых дозах (до 8 мг), а агонистический – в больших (от 8 до 32 мг). Бупренорфин не вызывает дисфорических реакций. Из побочных действий следует отметить тошноту и рвоту, выраженное угнетение дыхания. Бупренорфин выпускается в виде раствора для инъекций по 1 мл и сублингвальной формы в таблетках по 2 мг, которая применяется для заместительной терапии в течение длительного времени. Рекомендуется начинать заместительную терапию с дозировки бупренорфина 2–4 мг в первый прием, в первые сутки дозу можно повысить до 8 мг; во вторые сутки в зависимости от симптомов дозу можно повысить до 16 мг/сутки; затем дозу можно повышать на 8 мг через день; обычно более эффективная доза бупренорфина составляет около 32 мг/сутки. Назначать бупренорфин рекомендуется не раньше, чем через 24 часа после последнего употребления опиоидов, для предупреждения развития у пациента состояния отмены опиоди-ов. Прекращение заместительной терапии метадоном или бупре-норфином должно сопровождаться детоксификацией (лечением состояния отмены опиодиов) с применением метадона или бу-пренорфина. При неэффективности заместительной терапии метадоном может назначаться бупренорфин, при недостаточном эффекте бупренорфина – метадон. Одновременное применение метадона и бупренорфина недопустимо!

При купировании состояния отмены применяют следующие группы лекарственных средств в различных сочетаниях: средства центрального действия, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации (агонисты альфа-1-имидазолиновых рецепторов) – клонидин; опиоидные анальгетики – метадон, бупренорфин; анальгетики – трамадол; антипсихотические средства – хлорпротиксен; антидепрессанты – амитриптилин; анксиолити-ческие средства из группы бензодиазепинов – диазепам, клоназе-пам; сноворные средства – зопиклон, диазепам и циклобарбитал; средства, тормозящие перистальтику ЖКТ – лоперамид; миоре-лаксанты центрального действия – баклофен; прокинетические средства – метоклопрамид; нестероидные противовоспалительные средства – кеторолак, ибупрофен.

При наличии острого или хронического активного гепатита назначение лекарственных средств проводится с большой осторожностью. От назначения антипсихотических средств из группы фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, карбамазепина следует воздержаться. Рекомендуется трамадол и клонидин, назначение оксазепама в дозировке 30–60 мг/сутки.

Выделяют следующие методики лечения состояния отмены опиоидов:

1. лечение состояния отмены с применением метадона или бупре-норфина;