Валентина Карпюк - Частная психиатрия

5. ограниченное применение снотворных лекарственных средств;

6. приоритетность психотерапевтических методов в лечении первичных неосложненныхрасстройств сна.

Наиболее эффективным является сочетание следующих методов: релаксационная терапия, терапия ограничением времени пребывания в постели, терапия контролем над стимулами, парадоксальная интенция, когнитивная терапия, краткосрочная психодинамическая психотерапия, гештальт-терапия.

Лекарственные снотворные средства должны подключаться при неэффективности психотерапевтических методик, и в любом случае лечение лекарственными средствами должно сопровождаться психотерапевтическими методами.

При назначении снотворных средств, следует:

1. назначать их короткими периодами от нескольких дней до 2-х недель;

2. делать перерывы на такое же время;

3. общая длительность терапии снотворными средствами не должна превышать 6 месяцев:

4. постепенно увеличивать и снижать дозы, соблюдая принцип минимальной терапевтической дозы;

5. приоритет отдавать снотворным средствам, минимально влияющим на структуру сна и обладающим меньшей степенью аддиктивности;

6. в качестве снотворных средств не следует использовать производные барбитуровой кислоты, включая корвалол, валокордин и прочее (причины – высокий уровень их аддиктивности, выраженный синдром отмены, снижение когнитивных функций при длительном применении и прочее).

К собственно снотворным средствам принято относить средства, обладающие выраженным гипноседативным действием и коротким периодом полувыведения.

В наибольшей степени этим требованиям отвечает ряд снотворных средств из группы бензодиазепиновых и небензодиазе-пиновых агонистов ГАМКергических рецепторов.

При назначении снотворных препаратов прежпочтение отдается небензодиазепиновым снотворным средствам: зопиклон -3,75–7,5 мг/на ночь, золпидем – 5–10 мг на ночь, залеплон – 10 мг на ночь. Время приема – за 30 минут до отхода ко сну.

В то же время, в качестве снотворных средств могут использоваться в течение непродолжительного периода времени бензо-диазепиновые анксиолитические средства со средним и большим периодом полувыведения, если это обусловлено клинической необходимостью (например, диазепам, обладая гипнотическими свойствами, способствует контролю тревоги в дневной период). Также допустимо применение «альтернативных» лекарственных средств, обладающих гипноседативными свойствами: антигиста-минных средств (дифенгидрамин), ряда антидепрессантов (амит-риптилин, мапротилин), антипсихотиков (хлорпротиксен, флу-пентиксол). Как правило, выбор этих лекарственных средств диктуется клинической необходимостью: длительный курс медикаментозного лечения, сопутствующая патология (депрессия, психотические расстройства).

При необходимости длительного курса фармакотерапии предпочтение отдается средствам с большим периодом полувыведения. В этих же случаях возможно применение антидепрессантов с выраженным седативным эффектом: амитриптилин – 2550 мг на ночь.

Возможные побочные действия – развитие у пациента привыкания, пристрастия и зависимости от анксиолитических средств из группы бензодиазепинов при неоправданно длительном или неадекватном их использовании. В связи с этим пациент, получающий анксиолитические средства из группы бензодиазе-пинов в качестве снотворных средств, должен осматриваться врачом не реже, чем 1 раз в 2 недели.

При отсутствии результата рекомендуется комбинирование фармакотерапии и психотерапевтических методик, увеличение дозировок снотворных средств, последовательный подбор эффективного снотворного средства путем монотерапии.

Применение мелатонина – 3–6 мг на ночь (при отсутствии противопоказаний, на срок не более 4 недель).

Половая дисфункция охватывает различные варианты неспособности индивидуума участвовать в половой жизни в соответствии с его желанием. Могут иметь место отсутствие интереса, отсутствие удовлетворения, отсутствие физиологических реакций, необходимых для эффективного сексуального взаимодействия (например, эрекции) или невозможность контролировать или переживать оргазм.

Сексуальная реакция представляет собой психосоматический процесс, и в происхождении сексуальной дисфункции обычно принимают участие и психологические, и соматические процессы. Может оказаться возможным выявить, несомненно, психогенную и органическую этиологию, но чаще, особенно при таких проблемах, как отсутствие эректильности или диспареиния, трудно определить относительное значение психологических и/или органических факторов. В таких случаях следует определять состояние как смешанной или неопределенной этиологии.

Некоторые типы дисфункции (напр., отсутствие полового влечения) возникают как у мужчин, так и у женщин. Тем не менее, женщины чаще жалуются на субъективное качество сексуальных переживаний (например, отсутствие удовлетворения или интереса), а не на отсутствие специфических реакций. Не является редкой жалоба на оргазмическую дисфункцию, но при расстройстве одного из аспектов женской сексуальной реакции имеется вероятность нарушения и остальных. Например, если женщина не способна к переживанию оргазма, то она часто оказывается неспособной получать удовлетворение и от других аспектов физической близости, и таким образом значительно снижается ее сексуальное влечение. С другой стороны, мужчины, хотя и жалуются на отсутствие специфических реакций, таких как эрекция или эйякуляция, часто сообщают о сохранении полового влечения. Поэтому необходимо анализировать, что скрывается за предъявляемой жалобой для установления наиболее подходящей диагностической категории.

Потеря полового влечения является основной проблемой, а не вторичной по отношению к другим сексуальным затруднениям, таким как отсутствие эрекции или диспарейния. Отсутствие полового влечения не исключает сексуального удовлетворения или возбуждения, но делает инициацию половой активности менее вероятной. Сюда относятся фригидность, расстройство гипоак-тивного сексуального влечения.

Предстоящая половая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, которые достаточны, чтобы привести к уклонению от половой активности.