Валентина Карпюк - Частная психиатрия

Большое место в клинике психических нарушений при соматических заболеваниях занимают психогенные нарушения (реакция на болезнь, опасения за исход болезни). Особого внимания заслуживает проблема так называемой «внутренней картины болезни» и тесно связанные с ней вопросы деонтологии в соматической клинике. На разных стадиях соматического заболевания могут развиваться различные как острые, так и затяжные психические нарушения. Вместе с тем, имеется определенный круг психопатологических синдромов, наиболее характерных для соматогенных психических расстройств. Чаще всего встречаются следующие расстройства: астенические, аффективные, психопатопо-добные, бредовые состояния, синдромы помрачнения сознания, органический психосиндром. Большинство психопатологических синдромов имеет полиморфную и рудиментарную симптоматику. Для психозов при эндокринных заболеваниях характерным является «психоорганический эндокринопатический синдром» Ман-фреда Блейлера, который состоит из взаимосвязанных между собой и медленно нарастающих симптомов снижения памяти и интеллекта, расстройств инстинктов и влечений, обеднения побуждений и реакции личности на изменение своей внешности эндокринной болезнью. На этом фоне могут развиваться острые, а иногда рецидивирующие или принимающие затяжное течение психозы (маниакальные, эйфорические, депрессивные, дисфориче-ские или тревожные синдромы, часто осложняющиеся истинными галлюцинациями, сенестопатиями и образным бредом). Психотическая картина зависит от характера эндокринного заболевания, протекающего с гипо- или гиперпродукцией железы.

Психоорганический синдром характеризуется триадой, описанной K. Walter-Buel (Карлом Вальтер-Бюэлем): нарушения понимания (ухудшение сообразительности «бестолковость»), эмоционально-волевые расстройства (снижение трудоспособности и продуктивности, несамостоятельность, слабая социальная и биологическая адаптация, психопатоподобное поведение), нарушения памяти. Наблюдается при органическом поражении головного мозга вследствие инфекционного, токсического, травматического воздействия. Это, как правило, необратимое или мало обратимое состояние.

Ведущие симптомы психоорганического синдрома – аффективные расстройства (раздражительность, эмоциональная лабильность, слабодушие, эксплозивность, брюзгливость, ворчливость, злобность, благодушно-беспечная эйфория, безразличие, апатия), нарушения внимания (истощаемость, отвлекаемость, затруднение переключения), дисмнезии (фиксационная, антеро-градная, ретроградная), нарушения мышления (от детализации до вязкости), волевые расстройства (ослабление инициативы, сужение круга интересов, стереотипизация деятельности, снижение активности), а также повышенная восприимчивость к соматическим, инфекционным заболеваниям, действию климатических и метеорологических факторов, ряду средовых воздействий (езде в транспорте, вибрации, алкоголю и т. п.), а также к психогениям, в ответ на которые легко возникают реактивные, чаще истерические реакции, что отражает сенситивность, ранимость. Факультативными симптомами психоорганического синдрома являются сенестопатии, галлюцинации, чаще слуховые, однообразные, стереотипные, с обыденным элементарным содержанием. Может возникать нестойкий бред, отличающийся фрагментарностью, простотой содержания, отсутствием даже тенденции к систематизации.

По критерию возраста начала органического психосиндрома выделяют ранний детский экзогенный психосиндром (гипердинамический) и поздно возникающий органический психосиндром (деменция). По виду нарушений различают органическое снижение деятельности и органическое изменение существования. Они определяются понятиями «деменция» и «органическое изменение личности». Если речь идет об органических выпадениях, особенно нарушениях процессов деятельности, то говорят о нейропси-хологических расстройствах. Относительно причинной обусловленности нет единой точки зрения. Хотя некоторые психоорганические синдромы при многих патогенных факторах относительно часты, однако нет закономерной связи между причиной и симптоматикой. В аспекте общей этиологии можно выделить синдромы первого ранга (деменция, делирий, нейропсихологические синдромы) и второго ранга – органический галлюциноз, органически-параноидный синдром, органически-кататонический синдром, органически-аффективные и органически-неврозоподобные расстройства. В отечественной психиатрии принято традиционное деление психоорганического синдрома по критериям тяжести и доминирующего расстройства: церебрастенический, неврозо-подобный, гипердинамический, психопатоподобный, Корсаков-ский (амнестический) синдром, псевдопаралитический синдром, деменция.

1. консультация врача-невролога;

2. экспериментально-психологическое обследование -при постановке диагнозов из разделов «Деменции» обязательным является психометрическое обследование с помощью методики MMSE (Mini Mental State Examination – тест Фольштейна). Дополнительно при наличии показаний:

3. магниторезонансная томография или компьютерная томография головного мозга;

4. определение уровня тиреотропного гормона;

5. пробное лечение антидепрессантами для дифференциальной диагностики депрессивной псевдодеменции;

6. биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности (далее-ХЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (далее-ХЛПНП), триацилглицеринов (при сосудистой деменции);

7. при поступлении в стационар – анализ мочи на токсические вещества (медь, свинец, ртуть, толуол, бензол) при подозрении на интоксикацию;

8. анализ мочи на анксиолитические средства из группы бензодиазепинов и барбитураты;

9. спинномозговая пункция – при подозрении на инфекционную этиологию заболевания;

10. допплерография сосудов головного мозга (при сосудистой деменции).

Делирий буквально означает «выбитый из колеи»; слово берет начало от латинского lira («ряд», «колея»). Делирий относится к состояниям острой спутанности сознания, используется для описания состояния флюктуирующей органической психической спутанности, обычно с острым началом (в течение нескольких часов) и относительно коротким течением (дни) (ВОЗ, 1987). В отличие от деменции, эти состояния развиваются остро и характеризуются нарушением, прежде всего, внимания и сознания, а также быстрыми, в течение суток, изменениями клинической картины.

Делирий встречается при токсическом, гипоксическом воздействии, при нарушениях функции внутренних органов и систем. Общим признаком делирия является расстройство сознания, которое характеризуется дезориентировкой во времени, месте, окружающей обстановке; затруднением или полной невозможностью восприятия окружающего; бессвязностью мышления; нарушением кратковременной памяти, амнезией. Он характеризуется общим нарушением церебральных функций со следующими признаками: изменением активности, бодрствования и уровня сознания с неспособностью к концентрации и сохранению внимания, изменениями в цикле сон/бодрствование, либо различными степенями проявлений комы; расстроенным восприятием и мышлением – обычно со страхом и элементами идей преследования; моторными расстройствами – такими как тремор и дизартрия; вегетативными расстройствами – повышенное потоотделение, тахикардия, спонтанная эрекция, зрачковые нарушения. Выделяют следующие общие характеристики делирия: общемозговая природа возникновения – делирий можно рассматривать как токсический или метаболический дефект, проявляющийся в большей степени со стороны центральной нервной системы (хотя и не только). Общемозговой дефект отличается от состояний, вызванных фокальным (и локализированным) повреждением церебральной функции, например, так как происходит при преходящей общей амнезии; флюктуация – определенный уровень флюктуации настолько характерен, что диагноз может быть подвергнут сомнению, если не отмечается изменения глубины нарушений; обстоятельства начала – делирий почти всегда начинается остро и в контексте остро развившегося заболевания.