Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

Теперь еще одно, что не было отмечено — это его мимика. На это всегда следует обращать внимание. Как больной говорит? Он говорит так, как говорит кибернетическое устройство, стремясь точно сформулировать понятие и ответить. Мимика при этом не меняется. И эта диссоциация между тем, что он говорит, и как при этом держится, обращает на себя внимание сразу. Это необычный человек, временами с диссоциированной мимикой, потому что «верхняя» мимика и «нижняя» мимика как-то не очень согласованы. А дальше уже содержание высказываний не находит адекватного отражения в мимике.

Как же все это оценивать в целом, в динамике? Я думаю, что это рано начавшийся шизофренический процесс, протекавший очень благоприятно в силу того, что аффективные расстройства, вероятно, были представлены гораздо больше, чем это кажется. Не случайно на протяжении всех лет то суицидальные мысли, то депрессивная самооценка, то, при поступлении сюда, бесперспективность будущего — все эти депрессивные проявления, вероятно, когда-то были представлены еще более развернутой формой. Всегда, когда шизофренический процесс протекает с аффективными расстройствами, пусть даже стертыми, это дает возможность человеку сохраниться. Все идеаторные расстройства, которые возникают, каким-то образом компенсируются, и нет такого глубокого дефекта, который бывает, когда течет параноидный процесс.

Какие перспективы, и что можно сделать? Он не в состоянии до конца оценить степень зависимости от наркотика, он очень осторожно и противоречиво рассказывает о мотивах употребления наркотика. Он говорит так: «Нет, тяги не было, было даже отвращение, но необходимо было сделать, по-видимому, было желание». Это очень своеобразный ответ, который ни один наркоман никогда не даст. Наркоман очень четко говорит о том, что была тяга, хотелось, трудно было, «вы сами не переживали этого, не знаете, как это мучительно, не знаете, что такое ломка, абстиненция, и вообще, как плохо без наркотика, какой мир серый». Здесь совсем другие мотивы и невыясненность этих мотивов, непонятность их, конечно, очень омрачает прогноз. Нет ничего удивительного, что как только он был выписан, он тут же обратился к употреблению наркотиков. Ему нужно было чем-то подкрепить свое состояние, как-то видоизменить его. Что он ввел себе дома неизвестно, но это отвечает внутренней потребности, которая, к сожалению, им самим сформулирована быть не может. Я все же думаю, что в основе лежит пониженное настроение. Не только, конечно. Тут есть и своеобразное восприятие мира, но прежде всего пониженное настроение. И если от него избавить, если больной будет периодически принимать такие препараты, как финлепсин, антидепрессанты и т. п., то кое-что удастся сделать. Финлепсин для того, чтобы не было грубых колебаний настроения, а антидепрессанты потому, что когда происходит становление ремиссии в отношении наркотиков, колебание настроения с его снижением — вещь закономерная. Так как он употреблял много стимуляторов и кетамин, то период становления ремиссии может затягиваться от 1,5 до 2–3 месяцев. Все это время необходим контроль за состоянием и назначение психофармакопрепаратов в зависимости от его изменения.

Почему прогноз такой неуверенный? Потому что больной изменен личностно, и мотивы употребления наркотиков не определены. Иногда при сочетании эндогенного заболевания (неважно циклотимии или шизофрении) с наркоманией мотивы крайне просты. Больные прямо говорят: «Принимаю наркотик, потому что тоска, а ваши препараты мне не помогают. Ни мелипрамин, ни амитриптилин. Единственное, что выравнивает состояние, это маковая соломка». Тогда ясно, что надо делать: менять антидепрессанты, пытаться ввести современные препараты с антидепрессивным действием и т. п. Здесь все гораздо сложнее. Однако, если будет достаточно длительный период воздержания и контакт с кем-то из психиатров, то удастся добиться достаточно длительной ремиссии. Какой диагноз? Это малопрогредиентная шизофрения, сочетающаяся с полинаркоманией. Писать «шизофрения со склонностью к злоупотреблению наркотиками» не точно. Здесь есть настоящая зависимость. В начале это был симптоматический прием, а потом это превратилось во второе заболевание.

ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ ВЕДУЩЕМУ

• Свойственно ли подобным больным, «микстам», выявление бредовых расстройств на фоне опьянения наркотиками, как это бывает у больных алкоголизмом, когда какие-то бредовые расстройства впервые выявляются в состоянии опьянения? — Нет, не свойственно. Это бывает чрезвычайно редко. Основной контингент эндогенных больных, которые употребляют наркотики, это больные с аффективными расстройствами. Они прибегают к наркотикам для того, чтобы избавиться от аффективных расстройств. Если бредовых расстройств не было раньше, то они и в интоксикации не появляются. А вообще, если представить себе аутичного больного, который ничего не высказывает в обычном состоянии, после приема хорошей дозы кокаина, когда возникает речевое растормаживание, происходит то же, что и с кататоником, получившим алкоголь. В процессе интоксикации человек начинает выдавать ту продукцию, которая вообще вам неизвестна. Но я не думаю, что это порождает идеи отношения. Это может облегчить их выявление, но я таких больных — эндогенных, где невозможно было выявить идеи отношения или бред, а в состоянии интоксикации они проявлялись, — встречал всего несколько раз. И всегда возникала мысль, что просто ранее никто хорошо не расспрашивал больного. Наркотикам не свойственно вызывать и обострять в состоянии интоксикации галлюцинаторную, бредовую и иную симптоматику. Кстати, больной, которого мы смотрели, об этом очень хорошо говорит. «Это иллюзии все». Иллюзии, так же как у здоровых людей, — ничего нового нет. Единственный момент — это кратковременные идеи отношения при приеме гашиша. А ведь он перепробовал практически все, что можно достать в Москве, включая стимуляторы, которые могут сами по себе приводить к возникновению психозов, причем не только галлюцинаторных (например, вербального галлюциноза), но могут вызывать и депрессивно-параноидный синдром. Ничего ни разу не возникало, хотя он не только нюхал кокаин, но и вводил себе наркотик в вену.

• В его рассказах о своих вычурных переживаниях есть что-то необычное? Это свойственно данному наркотику? — В речевом оформлении есть, а в содержании нет. При употреблении некоторых наркотиков описываются такие вещи, которые нормальный человек не может испытать, например, «стекает время по стене». Это говорит совершенно банальный человек. Начинается такое своеобразное восприятие времени, своей связи с космосом. Во время внутривенного введения некоторых наркотиков, которые готовятся из маковой соломки, возникает очень необычное ощущение своей принадлежности космосу, связи с ним, возникают даже неразвернутые идеи внешнего воздействия с положительной окраской. Кажется, что уже не ты сам испытываешь, а некая космическая сила заставляет тебя испытывать невероятно приятные ощущения, то есть возникает то, что называют «позитивный Кандинский», конечно в ограниченном объеме. И это у совершенно банальных людей. То же самое происходит на эфедроне, на стимуляторах. Возникают некоторые расстройства, которые почти не описывались. Единственная публикация, которая мне известна на русском языке, — публикация Михайлова, где описывался неразвернутый синдром Кандинского — Клерамбо, по существу, малый автоматизм, никакого отношения к эндогенному заболеванию не имеющий. Таким образом, больной не рассказал ничего необычного. Другое дело, что он использует такие формулировки, которые ни один наркоман придумать не сможет. Когда они описывают свои состояния, они пользуются обычным набором речевых штампов, свойственных не очень культурному, не очень грамотному человеку, как большинство наркоманов. Но описывают они очень сложные переживания.