Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

Таким образом, я думаю, что это истерическая психопатия с присоединившимися аффективными расстройствами, на фоне которых развился хронический алкоголизм.

Настоящий разбор дополнен опубликованным в «Независимом психиатрическом журнале» (НПЖ) мнением профессора Б. Н. Пивеня, принявшего заочное участие в дискуссии.

В первую очередь хочу отметить, что ставшая в НПЖ постоянной рубрика «Клинические разборы» неизменно привлекает мой врачебный интерес, который с наслаивающимся на него некоторым опытом исследовательской работы ведет к потребности высказывать свои суждения по тем или иным публикуемым случаям. В частности, в настоящем письме мне бы хотелось изложить свои соображения о состоянии больной Н.А., клинический разбор которой проводился профессором Н. Г. Шумским и был опубликован в № 1 журнала за 1999 г. При этом, естественно, я допускаю возможность погрешностей моих оценок, тем более, что они не основываются на очном контакте с больной.

Пожалуй, самое главное, на что обращаешь внимание при знакомстве с материалами разбора, это различие мнений, относящихся к больной, с тенденцией к их противопоставлению. Подобная тенденция предстает в концентрированном виде в обозначении темы разбора: «Инволюционная депрессия или пограничное расстройство?» либо в ряде частных утверждений, таких, к примеру, как: «Психоорганический синдром… надо дифференцировать с депрессией».

В результате в диагностических заключениях выступавших на разборе специалистов доводы их коллег иногда или просто не учитывались, или даже активно опровергались. Так, профессор Н. Г. Шумский убедительно исключал наличие у больной органического поражения головного мозга, на котором акцентировали свое внимание Т. В. Друсинова, О. Э. Шумейко и Т. Л. Готлиб. В итоге эта патология не нашла места в сформулированном им окончательном диагнозе. В этом же диагнозе аффективные расстройства были расценены как присоединившиеся к истерической психопатии, в то время как врачом-докладчиком С. В. Хануховой — в качестве варианта ведущих нарушений. В равной степени можно продолжить наши рассуждения о психопатии, алкоголизме, инволюционных и иных расстройствах, наличие которых или, напротив, отсутствие и место в клинической картине, имеющейся у больной, обсуждались выступавшими.

При всем отмеченном разнообразии подчас взаимоисключающих точек зрения о состоянии Н.А., ее случай может оказаться не столь уж сложным, а противоречивость диагностических суждений незначимой. Но для этого нужен принципиально иной подход, а не тот, что использовался при клиническом разборе.

Данный разбор основывался на традиционном для психиатрии и доминирующем в ней методологическом подходе, который был назван мной мононозологическим. Именно он формирует и определяет в последующем такое клиническое мышление врача, которое направлено на диагностику у больного только какого-то одного, «главного» заболевания. При этом другие виды психической патологии, которые также могут быть у этого больного, не принимаются в расчет или, в лучшем случае, рассматриваются как второстепенные, малозначимые. В неконструктивности такого подхода я многократно убеждался и при исследованиях, и при клинических разборах и не раз писал об этом, в том числе и на страницах НПЖ.

В противоположность мононозологическому мной в свое время был предложен полинозологический подход. Суть его заключается в том, что он предполагает высокую вероятность сочетания у больных разных психических заболеваний.

Рассматриваемый случай как раз и может быть отнесен к разряду тех, где имеют место сочетанные формы психической патологии. О сосуществовании у нашей больной нескольких заболеваний говорит уже то обстоятельство, что они фигурировали в заключениях выступавших. При этом не меняет сути дела, что одни заболевания назывались чаще, другие — реже. Главное то, что во всех случаях заключения об этих заболеваниях убедительно аргументировались. Поэтому вряд ли можно считать корректными сомнения в отношении верности их диагностики, тем более, что такая позиция ставит вопрос о компетентности врачей, принимавших участие в разборе.

Сочетанные формы психической патологии имеют свои клинико-динамические особенности. Некоторые из них можно наблюдать у разбираемой больной. Одна из особенностей — полиморфизм, разнообразие симптоматики, которая не укладывается в рамки какого-то одного заболевания. Это и доминирование в разные временные периоды, на разных этапах течения болезненного процесса расстройств, относящихся к разным заболеваниям. Еще одна особенность — взаимовлияние сочетанных заболеваний, в результате которого наблюдается, в большей части случаев, утяжеление общего болезненного процесса.

Не вдаваясь в детали, отмечу, что именно во взаимовлиянии депрессивного состояния, алкоголизма и органического поражения головного мозга, о которых шла речь на разборе, можно видеть причину затяжного многолетнего течения у Н.А. депрессии, прогрессирования алкоголизма и нарастания органической симптоматики.

Знакомство со стенограммой разбора вызвало у меня и ряд частных вопросов и возражений. Так, я не могу согласиться с профессором Николаем Георгиевичем Шумским, категорически отрицающим наличие у больной органического поражения головного мозга. Его утверждения, с одной стороны, противоречат данным дополнительных методов исследования (картина глазного дна, неврологический статус, патопсихологическое исследование), с другой — не подкреплены какими-либо клиническими аргументами. Ни в докладе лечащего врача, ни при беседе в процессе разбора я не увидел, чтобы больная была тщательно расспрошена на предмет наличия или отсутствия у нее клинических признаков органического заболевания мозга, равно как она не была расспрошена о возможно перенесенных ею патогенных воздействиях (черепно-мозговая травма, нейроинфекции и т. п.), способных, наряду с имеющимся у нее сосудистым процессом, привести к органическому мозговому поражению.

Профессор Н. Г. Шумский, исключая у больной органическое поражение головного мозга, аргументирует это и тем, что у больной нет астении, поскольку Н.А. не проявила ее признаков в процессе длительного разбора. Но здесь принята во внимание лишь одна часть данного своеобразного феномена. Другая же осталась невыясненной. А суть ее заключается в том, что органические астении, как я убеждался не раз, имеют отставленный характер и проявляются после такого рода собеседований или иных каких-то действий, требующих активности больных.

В процессе разбора я увидел и некоторый крен в сторону аргументации психопатии. Так, по оценкам в выступлениях больная предстает «холодным человеком», ушедшим из дома в связи с трудностями в межличностных отношениях. Но из доклада лечащего врача: «Жилищные условия больной были очень тяжелыми… Когда представилась возможность разрешить жилищную проблему, переехала жить одна в комнату коммунальной квартиры…», «Отношения с дочерьми очень теплые. Они говорят, что мать для них во всем авторитет, очень откровенны с ней, по любому поводу советуются, называют ее „жизненным стержнем“».