Александр Гофман - Клинические разборы в психиатрической практике

А. А. Глухарева.В преморбиде он ананкаст, у него обсессивно-фобические расстройства, в 30 лет у него появились симпато-адреналовые кризы, по современной диагностике это панические атаки. Где Вы видите здесь эндогенное, где Вы видите схизис?

А. В. Павличенко.Я бы хотел обратить внимание, что у него нет характерных для шизофрении изменений мышления. У него мышление достаточно примитивное, конкретно-ситуационное, нет ни резонерства, ни разорванности. Поэтому я бы поддержал коллегу в том, что это не эндогенное заболевание, не шизофрения. Здесь можно поставить два диагноза: «Обсессивно-фобическое расстройство с паническими атаками, агорафобией», а также «Органическое поражение ЦНС сложного генеза». Здесь и травмы, и сосудистое заболевание, и алкоголизм.

И. П. Лещинская. По поводу агорафобии. Он не очень боится открытых пространств, он боится другого. Он боится прыгнуть с моста, боится прыгнуть с балкона. — Агорафобический синдром понимается шире, это боязнь остаться одному, боязнь оказаться беспомощным и т. д. — Эти приступы у него диэнцефальные, то, что раньше называли гипоталамическим синдромом. Они и были началом развития фобии. Скорее всего, это диэнцефальные приступы на фоне «органики». — Мне кажется, здесь основной вопрос — в рамках какой нозологии эти расстройства. Если не брать МКБ-10, по которой все можно решить просто, ничего и не решая. Что это? Это вялотекущая шизофрения, ипохондрическая, основанная на тревожно-фобических расстройствах, фобических атаках, или это тревожно-фобические состояния, возникшие у больного на фоне переутомления или какой-то генетической предрасположенности и, в силу его органических и личностных особенностей, закрепившиеся и периодически обостряющиеся? Сейчас это уже образ жизни больного. Это уже, как раньше описывали, невротическое развитие, когда формируется определенный тип личности и человек в этих рамках живет. Так вот эта измененная личность уже сформировалась. Возникает вопрос: какая она — невротическая или шизофреническая? Сказать, что она органическая довольно трудно, потому что он доступен, приветлив, синтонен, ищет помощи. Он не истощаем, у него нет нарушений памяти, нет психоорганического синдрома. Это и не шизофренические изменения в результате вялотекущего процесса: при общении с ним этого не видно. Хотя, когда слушаешь анамнез, что-то настораживает в плане эндогенного заболевания: образ жизни его оригинален, неадекватен, но четких доказательств этого для меня нет. Психологическое обследование в данном случае нам не помогло, там есть указание на шизоидные особенности личности. Я не знаю, что имел в виду психолог под шизоидностью, а в то же время постоянно повторяется: обстоятелен, вязок, рассуждательство. И еще одно: он же прямо фиксирует дату начала заболевания. Обычно это бывает, когда у человека до этого было все благополучно, шизофреники обычно так не фиксируют. Доктор правильно сказал, что по-старому это — диэнцефальные кризы, он и по виду эндокринопат: одутловатый, телосложение у него не совсем мужское, оплывший. Мне кажется, что здесь невротическое развитие личности у больного с органической недостаточностью.

Р. П. Власова.Больной лежал и в нашем отделении. В жизни он оказывается беспомощным, кроме небольших промежутков времени, когда, по сведениям жены, он собирается, садится за руль, чуть-чуть поездит и чувствует себя хорошо. Когда он лежал в нашем отделении, мы отпускали его домой. Так вот! Он, такой детина, сидит и ждет, когда за ним придет жена, а один ни за что не пойдет. Мы говорим: «Вам же здесь недалеко, мы Вас проводим, посадим в троллейбус». Нет, отправить его домой одного мы ни разу не смогли. Он каждый раз ждал, когда приедет жена и на такси отвезет его домой. Это же нелепость! И дома он сидит прикованный наручниками к стене. Начало заболевания было с катастрофальных реакций, вначале была диэнцефальная патология. Но, вообще, катастрофальные реакции в рамках шизофрении по типу «я умираю» были хорошо описаны у Григория Абрамовича Ротштейна.

Ведущий.Давайте подводить итоги. Начнем со статуса. Больной доступен, держится свободно (сказывается опыт общения с врачами), легко поддерживает беседу, отвечает четко, не пускается в длительные рассуждения о причинах своей болезни, не ищет виновных в ней. Словарный запас достаточно хороший, употребляет такие слова, как «спонтанный», «тахикардия», «самоуспокоение», помнит названия многих лекарств, которыми лечился, любит «кроссвордик порешать», чтобы отвлечься. Другими словами, нарушения памяти, внимания, мышления, выявленные при патопсихологическом обследовании, в клинике не видны. Мы не обнаруживаем также аффективных расстройств, они отчетливо звучат только в анамнезе. Обманы восприятия тоже отсутствуют. Имеется полное сознание болезни, причем за долгие годы трактовка болезненных проявлений не изменилась. Не возникло признаков нозомании, путаных, нелепых объяснений своих ощущений, попыток связать их с неким злым умыслом и др. Алкогольная патология в статусе представлена лишь снижением критики к пьянству. В то же время больной не пытается объяснить его «расстройством нервной системы» или условиями жизни, как делают многие алкоголики. Не пытается так, как больные шизофренией, объяснить свои болезненные проявления злоупотреблением алкоголем. Таким образом, опираясь на высказывания больного, на данные анамнеза, а также на данные его обследования, мы можем квалифицировать статус как невротический на фоне церебрально-органической недостаточности. Теперь о главном — о невротических расстройствах. Они — стержень всего заболевания. Обсессивно-фобический синдром представлен причудливым сочетанием навязчивого страха за свое здоровье и навязчивым желанием нанести себе повреждения, прыгнуть с балкона, с моста, из окна, броситься под поезд метро. Сюда же следует отнести и навязчивое желание нанести ранения близким. Эти навязчивости следует квалифицировать как контрастные желания. Они весьма распространены. Многие люди, находясь на большой высоте, испытывают желание броситься вниз, некоторых тянет шагнуть под поезд, ударить кого-нибудь, пырнуть ножом, выстрелить. Нередко объектом являются действительно самые близкие люди. Эти навязчивые желания всегда очень неприятны, вызывают угрызения совести. Однако чаще всего они нестойки, возникают эпизодически, не дают развития и никогда не реализуются. Опасность их реализации возникает у больных шизофренией, где контрастные желания могут быть компульсивны. Реализация их встречается и у брутальных психопатов с нарушениями в сфере влечений, например, самопорезы, самоожоги и др. У нашего больного за долгие годы болезни контрастные желания ни разу не реализовывались. Любой сложный невроз порождает защитные действия — ритуалы. И у этого больного были своеобразные ритуалы: решетки на окнах, приковывание себя наручниками к стене. К защитным действиям можно отнести и требование всюду его сопровождать. Боязнь выйти из дома — не агорафобия. Агора — рыночная площадь. Это страх открытых пространств. Он же боится перейти дорогу, спуститься на эскалаторе, боится любого транспорта, кроме собственной машины. Кстати, это весьма распространенный феномен: больные, которые не в состоянии проехать ни одной остановки на общественном транспорте, прекрасно ездят за рулем сами. Наш больной даже занимается извозом, хорошо ладит с пассажирами, что говорит о его сохранившихся коммуникационных способностях.