Александр Мясников - Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном

Например, внебольничная пневмония (перевод с английского — community acquired pneumonia — звучит несколько коряво, но это официальное современное название), как правило, вызывается нетипичными микроорганизмами. Это не пневмококк, про который все слышали, а хламидия, микоплазма, масса других микроорганизмов, которые, по сути, не совсем бактерии, так как по некоторым признакам отличаются от классических бактерий.

На них действует только определенный класс антибиотиков. Поэтому таким больным надо назначать антибиотики группы, родоначальником которой был эритромицин, люди постарше должны его помнить. Теперь эритромицин снят с производства, так как он вызывал сильные аритмии. Его современные «потомки» совершенно безопасны, могут применяться даже при беременности и являются достаточно эффективными.

Весьма действенны в случаях внебольничной пневмонии препараты, производные от доброго старого тетрациклина.

Очень эффективны препараты типа таваника и его одногруппники.

В новостях можно услышать, что где-нибудь в казарме от пневмонии умерло 10 новобранцев, потому что их плохо одетыми гоняли по плацу. Но от гонок по плацу не умирают. Вспышка пневмонии, вызванной микоплазмой, в казармах, студенческих общежитиях и других местах, где люди живут кучно, достаточно обычное дело.

В настоящее время из-за бесконтрольного приема антибиотиков проблема резистентности (устойчивости) к ним вновь перевела воспаление легких в разряд серьезных заболеваний.

Если этих больных будут лечить любыми антибиотиками, кроме упомянутых групп, пусть даже сильными и хорошими, то ничего не выйдет — они микоплазму не покрывают. Зато копеечный тетрациклин (точнее, его производное — доксициклин) будет успешен. Врачи, которые не смогли вылечить этих несчастных пациентов, упускают это, не действуя по алгоритму.

Если у больного выраженная одышка, снижение кислорода в крови, воспалительная реакция, то его будут лечить уже в стационареи применять другие антибиотики. В больнице, как правило, ему дают два антибиотика — один покрывает то, что не покрывает другой.

Второй обычно один из тех, что покрывают микоплазму, хламидии и другие атипичные микроорганизмы. Конечно, скорее всего, возбудителем инфекции является пневмококк, но поскольку до получения результатов анализов это окончательно неизвестно, то необходимо подстраховаться.

Проходит несколько дней, и больному становится лучше. Вот тут врачу трудно подавить естественное желание повторить рентген и посмотреть, как там внутри? Однажды во время работы в Америке страховая компания отказала мне в оплате рентгеновского исследования легких больного с пневмонией, причем не повторного, а первого. Меня расспросили, слушал ли я больного трубочкой и услышал ли при этом хрипы, делал ли анализ крови, видел ли в нем признаки воспаления. Если больной не умирал, то зачем ему рентген? Диагноз и так был ясен.

Я тогда страшно возмущался, даже кричал. А сейчас, по зрелом размышлении, я понимаю, что у нас сотни тысяч больных пневмонией, сотни тысяч рентгенов, огромные суммы денег тратятся на пленки при том, что в этих расходах часто нет необходимости.

Обоснованием для рентгена в ясной ситуации бывает желание не визуализировать очаг, а убедиться, что там нет опухоли, которая спровоцировала пневмонию. Контрольный снимок нецелесообразно делать через четыре дня. Если, конечно, больному не становится хуже. Повторный снимок делаем не раньше чем через четыре недели, если для этого есть показания. Зачем лишний раз облучать человека?

Много чего расположено в нашей грудной клетке, много чего там может болеть помимо сердца. Это и собственно сама грудная клетка с ее мышцами, ребрами, межреберными нервами и связками, пищевод, бронхи, плевра, перикард, легкие, органы, прилегающие к диафрагме со стороны брюшной полости… Но только сердечную боль — стенокардию — когда-то охарактеризовали всего двумя словами: «боль-смерть»! Любой приступ стенокардии потенциально опасен. Врач здесь не имеет права ошибиться. Поэтому он любую боль в области грудной клетки должен рассматривать как сердечную, пока не будет доказано обратное! Конечно, клиника стенокардии достаточно отличается от боли не сердечного происхождения (мы, врачи, называем ее «нетипичной», имея ввиду отличие ее от классической грудной жабы. Грудная жаба — сегодня этот термин, обозначающий стенокардию, уже не употребляется и встречается только в художественной литературе. И происходит не от «жабы», а от «жабо» — кружевной воротник на камзоле. Типичные боли локализованы как раз под ним! Интересно, кстати, проследить происхождение современного сленга «жаба давит!».

Типичные стенокардитические боли — это чувство сдавливания, жжения за грудиной, отдающие в левое плечо, руку или челюсть, обычно возникающие при физической нагрузке (быстро пошел — грудь заложило, пару минут постоял — отпустило), сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, тошнотой и, возможно, холодным потом. Кратковременные — несколько минут. Если боль длится более получаса — это или уже инфаркт, или боль внесердечного происхождения. Прием нитроглицерина обычно оказывает быстрый (через 2–5 минут) эффект. Болей за грудиной может и не быть, может просто ломить левое плечо или вообще по причудам иннервации маскироваться под зубную боль! Иногда больных со стенокардией привозят с диагнозом «острый живот»: сильная боль в животе, тошнота, рвота… Кстати, первое описание клиники острого инфаркта миокарда, данные русскими докторами Образцовым и Стражеско, было именно таким!

Иногда обходится и вовсе без боли: кратковременное чувство нехватки воздуха («перехватило дыхание») может быть эквивалентом настоящей стенокардии. Однако ишемия сердца может и вообще никак не проявляться. Такая «немая» ишемия проявляется при непрерывном ЭКГ-мониторировании в течение суток либо во время нагрузочного теста (болей нет, а сегменты на ЭКГ поползли вниз!). Вы думаете, стенокардия и ее эквиваленты — это наиболее частые проявления ишемической болезни сердца? Нет, наиболее частое проявление — именно «немая» ишемия! Больной вообще ничего не чувствует и считает себя либо вообще здоровым, либо уже излеченным человеком, но на самом деле ишемия сердце «грызет», но не преодолевает болевой порог, не включает защитную «тревожную кнопку» в виде стенокардической боли.

Стенокардию раньше называли грудной жабой. Но не от слова «жаба», которая иной раз нас душит. А от слова «жабо», кружевного воротника, под которым и локализуется боль.