Александр Мясников - Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном

Исследования, начатые в 80-х годах, показывают, что среди больных ишемической болезнью сердца, которые вроде успешно лечатся и не испытывают более стенокардии, 25–45 % имеют эпизоды «немой» ишемии при Холтеровском мониторировании или нагрузочном тесте! Вы, которые курите, с большим животом и высоким давлением и холестерином, вы уверены, что «чаша сия» вас миновала и вы еще здоровы? «Немая» ишемия так и называется, что до поры никак не проявляется. Каждый 10-й человек с набором факторов риска имеет на ЭКГ-мониторировании эпизоды «немой» ишемии, не подозревая, что он уже болен очень серьезной болезнью! Наличие немой ишемии — плохой прогностический признак, такие пациенты должны получать активную и адекватную терапию.

Но вернемся к болям в грудной клетке. Мы говорили о типичной стенокардии, но основная масса болей в области грудной клетки не такая. Это длительные (часами!) ноющие или колющие боли в левой половине грудной клетки (а сердце-то посередине!), никуда не отдают, без одышки, усиливаются при перемене положения тела, кашле, глубоком вдохе! Возникают в покое или, по крайней мере, без четкой связи с физической нагрузкой. Обычно больной может показать пальцем на место, где болит, и вообще — там боль — это боль («как иглой пронзила!»). При стенокардии — это, скорее, менее локализованное, постепенно нарастающее чувство сдавления, ломоты, дискомфорта, жжения. И пальцем «сердечник» никогда не укажет, где болит, в ответ прижмет всю ладонь к груди. У людей с изжогой необходимо спрашивать: есть ли связь возникновения изжоги с физической нагрузкой — стенокардия может маскироваться и так! Нитроглицерин при нетипичных болях не помогает или «помогает» через полчаса — час, то есть уже за пределами его потенциального действия, просто боль проходит сама, но пациент приписывает это действию нитроглицерина. Как правило, за такими нетипичными болями стоит абсолютно безопасная межреберная невралгия, грыжа диска или фибромиалгия. Следующее по частоте состояние — рефлюкс: заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Собственно, такие боли и обуславливают материальное благополучие кардиологов, приводя к ним встревоженных пациентов! Но есть и грозные заболевания, которые по своим последствиям не уступят и ишемической болезни сердца! Это тромбоэмболия в легочную артерию, расслоение аневризмы грудного отдела аорты, миокардит, пневмоторакс — спонтанный разрыв легкого, воздух прорывается в плевральную полость и поджимает, сдавливает легкие. Встречается чаще у молодых курильщиков.

Вообще, нетипичность боли в грудной клетке не должна расхолаживать! Часто за такими болями может скрываться истинная стенокардия. Особенно, когда имеешь дело с женщинами. У них менее четкая связь между возникновением болей и физической нагрузкой, там чаще провоцирующими факторами являются стресс, перемены настроения, описания болей перемешиваются с параллельными проявлениями костно-мышечных проблем. Вообще, и сами женщины, и врачи недооценивают угрозу развития у них ишемической болезни сердца. Много лет назад в Институте кардиологии в Петроверигском переулке в Москве, там, где сегодня стоит памятник моему деду, в отделении ишемической болезни сердца вообще не было женских коек! Сегодня сердечно-сосудистые болезни являются ведущей причиной смерти и женщин тоже, однако опросы и исследования показывают, что и диагностика, и лечение часто запаздывают по сравнению с мужчинами. Последний съезд кардиологов в Париже в 2014 как раз акцентировал на этом внимание.

При обращении к врачу пациента с болями в грудной клетке надо обращать внимание не сколько на характер боли, сколько на личность самого пациента: пол, возраст (у пожилых боль менее типична, им больше свойственны одышка или сердцебиение), наличие и сочетание факторов риска. Действительно, молодой парень с колющими болями в груди — это одно, а пятидесятилетний курильщик со стажем, высоким давлением, сахаром и холестерином с такими же болями — это другое! Хотя вполне может быть, что первый принял кокаин и получил инфаркт (инфаркт или инсульт у молодого — ищи кокаин!), а второй просто защемил нерв!

Женщины гораздо реже болеют стенокардией, и она протекают у них часто нетипично. Но нельзя недооценивать боли в груди; нужно обязательно консультироваться с врачом.

Уже было сказано: любая боль в сердце должна рассматриваться как сердечная, пока не будет доказано обратное! Поэтому за рубежом существуют отделения «болей в грудной клетке». Заметьте, не «кардиологии», не «острого инфаркта», а именно «болей в грудной клетке». Это как медсанбат, куда везут всех с передовой. Потом будет сортировка и в кардиореанимацию, и в кардиологию, пока же надо разобраться, с чем имеем дело. Алгоритм действий там такой:

ПЕРВОЕ! Выявить тех, кто нуждается в немедленной специализированной помощи: очевидная нестабильная стенокардия, инфаркт, серьезные несердечные причины: тромбоэмболия в легкие или разрыв пищевода.

ВТОРОЕ! Выявить тех, у кого очевидна стабильная стенокардия — типичная клиническая картина и/или наличие множественных факторов риска для атеросклероза, при этом немедленной угрозы больному нет. Направить их на диагностическую пробу с физической нагрузкой, для тех, у кого она будет положительна — проведение коронароангиографии в плановом порядке.

ТРЕТЬЕ! Определить пациентов с внесердечными причинами болей в грудной клетке, в большинстве своем это мышечноскелетные боли, повышенная кислотность желудка, психогенные факторы. Таким больным даются рекомендации и направляют к соответствующим специалистам.

На практике это выглядит так. После отсева нестабильных, тяжелых больных и небольшого количества очевидных внесердечных банальных случаев, пациента помещают на койку на сутки постоянного мониторирования ЭКГ, АД, пульса и насыщения крови кислородом. ЭКГ часто бывает нормальным в покое не только при стенокардии, но даже и при остром инфаркте миокарда. Параллельно больному назначают анализы на специфичные ферменты, которые появляются в крови при повреждении сердечной мышцы. Поскольку они могут появляться не сразу после инфаркта, а в течение суток, сделать анализ только при поступлении может быть недостаточно. Чтобы уловить возможные изменения, исследования повторяют три раза каждые 8 часов.

Если анализ крови показывает наличие повреждения сердечной мышцы, если на мониторе появляются изменения ЭКГ и аритмия — больной сразу направляется на коронороангиографию с последующей передачей в руки кардиохирургов.

Если у больного есть сочетание серьезных факторов риска, боль в течение суток продолжается, но при этом клинически не похожа на стенокардию и протекает без сопутствующих изменений на ЭКГ и в анализах крови — такой больной, скорее всего также будет направлен на коронароангиографию.