Инга Заболотных - Болезни суставов

Среди НПВП лучшими по выраженности противовоспалительного и болеутоляющего действия, а также по переносимости являются селективные ингибиторы ЦОГ-2 — целебрекс, мелоксикам, назначаемые по 100–200 мг/сут. Или используют вольтарен (диклофенак натрия), препарат назначают по 150 мг 3 раза в день, но целесообразно применять бRольшую часть суточной дозы ( 2/3) за час до времени наступления максимальных артралгий, а остальную часть ( 1/3) использовать через 12 ч.

В возрасте старше 65 лет P. A. Bacon (1994), S. Todesco (1994) рекомендуют этодолак, по 300–600 мг/сут, курсом 4 нед.

Если один препарат неэффективен, то через 2–3 нед. переходят на другой. Все НПВП имеют множество побочных эффектов: раздражение слизистой желудка, азотемия, нарушение функций тромбоцитов, обострение аллергического ринита и бронхиальной астмы), сыпь, нарушение функций печени, угнетение кроветворения. Не рекомендуют сочетать разные НПВП. Это не способствует увеличению эффекта, а, наоборот, вызывает опасность осложнений, вплоть до нефропатии (вследствие значительного уменьшения почечного кровотока из-за снижения синтеза простагландинов). Все НПВП обратимо тормозят агрегацию тромбоцитов (аспирин — необратимо), поэтому их необходимо с осторожностью применять при склонности к кровоточивости. Кровотечения при лечении НПВП дают значительную заболеваемость и смертность у лиц старше 60 лет (Barrier H., 1989). Это связано с появлением экхимозов и эрозий, локализованных в антральном отделе желудка, где простагландины оказывают протекторное действие, регулируя кровоток. Чаще это наблюдают при приеме больших доз препаратов, а также у курящих людей и употребляющих алкоголь. Среди умерших в возрасте старше 60 лет от кровотечений и перфораций 34 % получали НПВП в последние 3 мес.

При наличии факторов риска НПВП (гастропатии) лечение следует начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб).

Все НПВП, в том числе и ингибиторы ЦОГ-2, увеличивают риск тромбозов и повышают АД. При совмещенном приеме НПВП и ИАПФ каждые 3 нед. необходимо проверять сывороточный креатинин (Насонов Е. Л., 2006).

Необходимо помнить, что альтернативные пути введения НПВП (парентеральный, ректальный) не исключают возможности побочных эффектов (Насонова В. А., Астапенко М. Г., 2002).

Для профилактики осложнений целесообразно через 14 дней приема НПВП внутрь переходить на использование их гелей (Browning R. C., Johnson K.,1994).

Как и другие препараты, дозы НПВП в пожилом возрасте уменьшают на 1/ 3— 1/4. Несомненно, постоянный прием НПВП нецелесообразен и опасен как в силу осложнений, так и вследствие прогрессирования дистрофических изменений в тканях, особенно при сниженном их кровоснабжении в пожилом возрасте. Поэтому НПВП необходимы лишь на 1–2 мес., в период обострения процесса.

Все БПВП вызывают лейкоцитопению, нейтропению, тромбоцитопению, протеинурию. Базисную терапию при РА в пожилом возрасте наиболее целесообразно проводить аминохинолиновыми препаратами и сульфасалазином, салазопиридозином (сочетание сульфаниламидов с пирозолоновыми) (Harris E. D., 1990).

Стероидные (гормональные) препараты, ГКС являются мощными ингибиторами воспаления. Недавно показано, что они не только подавляют воспаление, но и замедляют деструкцию костной ткани. При быстром прогрессировании болезни такое лечение может потребоваться довольно скоро, часто в первые три месяца после постановки диагноза. При вя-лотекущем заболевании потребность в этих препаратах может не возникать годами.

При высокой степени активности воспалительного процесса используют ГКС, в случаях системных проявлений ревматоидного артрита — в виде пульстерапии (только ГКС или в сочетании с цитостатиком — циклофосфамидом), без системных проявлений — в виде курсового лечения.

Применение глюкокортикоидов, даже при высокой активности РА, в настоящее время, считает П. Е. Липски (1996), опасно. Не изменяя, по сути дела, течение основного заболевания, при длительном применении глюкокортикостероиды оказывают на организм существенное токсическое воздействие. По данным R. S. Butler, G. С. Martin (1994), 50 % людей, применяющих длительно стероидную терапию, страдают от остеопоротических переломов. Помимо появления сахарного диабета, миопатии, гастропатии, артериальной гипертензии глюкокортикоидная терапия в пожилом возрасте у ряда больных вызывает асептический некроз головки бедренной или плечевой костей, спондилопатию с клиновидной компрессией позвонков (Мазнева Л. М. [и др.], 1987). Вследствие угнетения ГКС, выработки гипоталамусом кортикотропинстимулирующего фактора и развития недостаточности коры надпочечников возможно также развитие гормональной зависимости организма, при которой уменьшение дозы глюкокортикоидов может привести к активации процесса, подчас более высокой, чем до их назначения (Чепой В. М., 1990).

Глюкокортикоиды применяют при РА с высокой степенью активности, наличием васкулитов как дополнительную терапию. Низкие дозы ГК добавляют для усиления эффекта метотрексата, других БПВП (табл. 10).

Таблица 10

Рекомендации по выбору терапии РА в зависимости от вариантов течения

Уменьшают возможность осложнений терапии при РА и повышают защитную способность организма витамины группы В, особенно В 6, В 12, В 15и В 5(пантотенат кальция).

Если к использованию анаболических стероидных препаратов (ретаболила и его аналогов) в последнее время подходят с осторожностью, как вероятно канцерогенных для человека, особенно в связи с возможностью озлокачествления аденоматозных процессов (в предстательной железе), то применение анаболических нестероидных средств (метилурацила, фолиевой, оротовой, аспарагиновой кислоты) поможет предотвращению анемии, улучшит трофику тканей.

Способствуют уменьшению отечности суставов, их скованности антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил). Одновременно в пожилом возрасте они могут быть использованы как седативные средства. Однако при наличии депрессии целесообразнее антигистаминные препараты без седативного действия: фенкарол (0,025 — 0,5 г 2–3 раза в день), или диазолин (0,05 — 0,1 г 1–2 раза в день), или трексил (60 мг 2 раза в день), или фенистил (1 мг 1–2 раза в день), или фенистил-ретард (2,5 мг), или фенистил-гель. Их прием противопоказан при глаукоме. Уменьшают утреннюю скованность андекалин, тизанидин (сирдалуд), мидокалм. Миоластан (тетразепам) усиливает эффект противовоспалительных препаратов, уменьшая скованность. Его назначают по 1–3 таблетки в день.

В терапии РА целесообразно использовать антиоксиданты: токоферол (витамин Е), ретинол (витамин А), рутин, витамин С. Введение в рацион полиненасыщенных ω-3-жирных кислот, содержащихся в рыбьем жире (например, эйкозопентаеновой), и исключение ω-6-жирных кислот, содержащихся в мясе, приводит к уменьшению симптоматики ревматоидного артрита. Именно в рыбьем жире много антиоксидантов. По данным Е. К. Алехина [и др.] (1993), рыбий жир и его препараты увеличивают продукцию простагландинов и лейкотриенов, не участвующих в воспалении (в дозах до 18 г/сут). Авторы подчеркивают, что витамины А и Е, ретиноиды, а также витамины С и В 12стимулируют, нормализуют деятельность иммунной системы, как и аминокапроновая кислота, фитоадаптогены (лимонник, элеутерококк, золотой корень), дибазол, соматотропный гормон, инсулин. Все эти средства желательны при лечении РА в пожилом возрасте.