Инга Заболотных - Болезни суставов

При ПСА, как и при других аллергических заболеваниях, необходим постоянный прием аскорбиновой кислоты (0,5 г/сут) вместе с рутином (1 табл. 3 раза в день). Витамин С не только укрепляет сосудистую стенку, уменьшая экссудацию тканей, но и увеличивает выработку полноценных глюкокортикоидов в собственных надпочечниках, так как участвует в их синтезе.

Монотерапия НПВП показана на протяжении 2–6 мес. только при благоприятном течении ПСА (олигоартрит, поражение дистальных межфаланговых суставах). Наименьшая выраженность побочных эффектов характерна для мелоксикама и целебрекса.

Конкретными показаниями к проведению базисной терапии метотрексатом являются злокачественная форма ПСА, быстро прогрессирующее течение заболевания, генерализованное поражение суставов, высокая лабораторная активность на протяжении 3 и более месяцев, экссудативный, пустулезный или эритродермический ПСА, выраженные трофические нарушения, упорный диффузный гломерулонефрит. С учетом современных представлений показания к иммуносупрессивной терапии могут быть расширены. Ее следует начинать в ранней стадии ПСА, особенно при тяжелых формах, еще до появления деструктивных изменений в костно-суставном аппарате (Насонов Е. Л., 2008).

На фоне лечения БПВП деструкция суставов может прогрессировать, несмотря на снижение клинической активности или достижения клинической ремиссии.

Метотрексат обладает высокой терапевтической эффективностью в отношении кожных проявлений ПСА. Он является препаратом выбора при лечении генерализованного экссудативного, пустулезного и эритродермического ПСА, т. е. наиболее тяжелых вариантов этого дерматоза, которые, как правило, протекают с системными проявлениями и часто способствуют развитию артрита и/или спондилита. Метотрексат, являясь структурным аналогом фолиевой кислоты, тормозит синтез нуклеиновых кислот, активно вмешивается в репродукцию клеток и тем самым угнетает ускоренный эпидермопоэз. Длительный, на протяжении ряда лет прием метотрексата существенно влияет на течение ПСА, обеспечивая низкие значения лабораторных показателей воспалительного процесса. Отмечая высокую эффективность метотрексата у больных ПСА, следует иметь в виду, что он полностью не подавляет воспалительный процесс. Отрицательную рентгенологическую динамику при лечении метатрексатом наблюдали у каждого третьего больного, что проявлялось возникновением новых эрозий, увеличением выраженности остеолиза или формированием новых синдесмофитов. На фоне базисной терапии прогрессирование костной деструкции обычно протекает субклинически, без четких симптомов обострения ПСА (Насонов Е. Л., 2008).

Метотрексат влияет не только на иммунокомпетентные клетки, но тормозит деление и вызывает гибель других клеток, что приводит к развитию «цитостатической болезни», своеобразного полисиндромного заболевания, обусловленного действием на организм цитостатических факторов. Метотрексат обусловливает целый ряд осложнений (стоматит, пневмонит, депрессия кроветворения и др.).

Лефлуномид по сравнению с метотрексатом и сульфосалазином значительно улучшает качество жизни. Частота побочных действий ниже, чем у других БПВП. Дозировка — начинать с 10–20 мг/сут, повышать постепенно до 100 мг/сут. Дополнять низкими дозами ГК (5 — 10 мг). Лефлуномид эффективен при ПСА, он способен контролировать не только активность заболевания, но и течение основных синдромов — суставного и кожного. Лефлуномид тормозит темпы рентгенологического прогрессирования заболевания, снижает прирост эрозий, уменьшает индекс площади и тяжести псориаза (PASI). Инфликсимаб, алалимумаб — химерные моноклональные антитела к ФНО-a, реже дают побочные действия, более эффективны. Дозировка — 3 мг/кг веса, внутривенно медленно 1 раз через 2 и 6 нед. повторно, затем каждые 8 нед., чаще в комбинации с метотрексатом. Лечение ингибиторами ФНО может сопровождаться развитием инфекционных осложнений, в первую очередь туберкулезом.

Новый препарат — ритуксимаб — представляет собой химерные высокоаффинные моноклональные антитела к мембранному антигену В-лимфоцитов. Комбинированная терапия им с метотрексатом более эффективно тормозит деструкцию суставов. Осложнения — умеренные инфузионные реакции, умеренное нарастание частоты тяжелых инфекций, но отсутствует риск туберкулеза (Насонов Е. Л., 2008).

Глюкокортикоиды применяют при ПСА с высокой степенью активности как дополнительную терапию. Низкие дозы ГК добавляют для усиления эффекта метотрексата, других БПВП.

Введение ГКС внутрисуставно не более 3 инъекций в один сустав в течение года или в пораженные энтезы при ПСА оказывает отчетливое положительное действие. Показанием к внутрисуставному их введению является, прежде всего, активный артрит в ограниченном числе пораженных суставов. Лечение бетаметазоном проводят при наличии высокой местной активности и упорном синовите. Его целесообразно вводить и в пораженные энтезы при наличии дактилита, талалгии или энтезитов иной локализации. Топические ГКС широко применяют и для лечения ПСА. В ряде случаев без них невозможно провести эффективную терапию кожного синдрома. Хотя локальная терапия ГКС также может привести к дестабилизации ПСА и развитию распространенных его вариантов, но это происходит реже, чем при их системном применении.

Литературные данные позволяют дать высокую оценку натрия ауротиомалата, как одного из базисных препаратов в лечении ПСА (Насонов Е. Л., 2008). Ауротерапия позволяет контролировать течение этого заболевания, воздействует на симптоматику поражения периферических суставов и осевого скелета, уменьшает число рецидивов суставного синдрома, снижает клиническую и лабораторную активность заболевания. Препараты золота могут быть назначены при низкой эффективности или плохой переносимости метотрексата и сульфасалазина, отсутствии выраженных системных проявлений. Сульфасалазин является одним из стандартных препаратов в лечении ПСА. Доказана высокая терапевтическая эффективность сульфасалазина при всех ПСА. По данным Medline и Eхcerpta Medica, наиболее выраженная положительная динамика отдельных параметров патологического процесса отмечена при лечении сульфасалазином и высокими дозами метотрексата. Эффективность азатиоприна, этретината, колхицина была выше по сравнению с плацебо, но явно уступала сульфасалазину и метотрексату. Этот препарат активно воздействует на проявления периферического артрита и практически не влияет на воспалительный процесс в осевом скелете. Сульфасалазин не вызывает обострение дерматоза, а у части больных способствует разрешению псориатических эффлоресценций (Бадокин В. В. [и др.], 2001).