Инга Заболотных - Болезни суставов

НПВП используют при лечении благоприятно текущих форм ПСА, преимущественно суставных, с минимальной активностью. Иногда под влиянием традиционных НПВП возможно обострение кожного ПСА, что связано с их влиянием на продукцию лейкотриенов. У пациентов с тяжелым течением следует начинать с комбинированной терапии (метотрексат вместе с циклоспорином, или метотрексат с лефлуномидом, или метотрексат с инфликсимабом, или метотрексат с салазопиридазином).

При умеренной активности ПСА следует начинать с монотерапии, в последующем переходя на комбинированную терапию при неэффективности лечения. Наиболее перспективна комбинация метатрексата с инфликсимабом или ритуксимабом (Насонов Е. Л., 2008). Способствуют уменьшению отечности суставов, их скованности антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил).

При осложнении длительно текущего ПСА амилоидозом, помимо активной терапии для лечения, можно, как и при РА, использовать ДМСО. Начинают с приема внутрь 1 г/сут (100 мл 1 % раствора ДМСО в 3 приема после еды). Через 1–2 нед. суточную дозу при хорошей переносимости целесообразно увеличить на 1 г и постепенно довести до 3–5 г/сут. То есть больной принимает в день 100 мл 3–5 % раствора. Для улучшения вкуса ДМСО разводят фруктовым соком или добавляют мяту. Применение особенно эффективно в начальной стадии амилоидоза.

При ПСА, особенно в пожилом возрасте, необходимо использовать арсенал фитотерапии (см. гл. 4 «Ревматоидный артрит»).

При ПСА нередко необходимы лекарства, направленные на нормализацию обмена веществ и восстановление функции пораженных органов и систем организма. Например, назначение аллопуринола при развитии вторичной подагры у больных с генерализованным поражением кожи, коррекция гипергликемии или гиперлипидемии, которые при ПСА встречаются существенно чаще, чем в популяции, антиаритмических препаратов, гепатопротекторов, коррекция гипопротеинемии, отеков или азотвыделительной функции при вторичном реактивном амилоидозе и т. д. Терапевтическая тактика при распространенном вульгарном или экссудативном ПСА (и тем более пустулезном и эритродермическом) предполагает применение активной наружной терапии с использованием индифферентных мазей, препаратов цинка, кортикостероидных мазей, дериватов витамина D, ароматических ретиноидов, десенсибилизирующих средств. В зимний период необходимо использование УФО. Обязательно применение антиоксидантов, витаминов группы А, В 1, В 6, В 12.

Физиотерапия включает магнитотерапию, транскутанную лазеротерапию, электро— и фонофарез 50 % раствора димексида. Необходима лечебная физкультура. Хирургическое лечение — эндопротезирование суставов.

Пример наблюдения.

Больная, 54 лет. С 2006 г. является инвалидом III группы с ОСТ 1-й степени с причиной инвалидности «Общее заболевание». Проф. маршрут — выжигальщица, официантка, повар. Не работает с 2004 г.

Анамнез: больная около 25 лет (с 1982 г.) страдает псориазом с регулярными обострениями заболевания, сопровождающимися множественными псориатическими элементами на коже туловища и конечностей. С 1987 г. — бронхиальная астма. Около 10 лет применяла глюкокортикоиды перорально и ингаляционно. В 2000 г. (через 18 лет после дебюта псориаза) остро возникли боли и отечность суставов обеих кистей с последующим развитием деформации суставов кистей. В 2002 г. отмечает появление болей в стопах с затруднением ходьбы. В 2004 г. впервые выявлен сахарный диабет 2-го типа, с 2003 г. на инсулинотерапии.

Объективно: распространенные псориатические элементы на коже конечностей, туловища. Выраженные деформации дистальных фаланг с подвывихами в тыльную сторону, атрофия межостных мышц. Кожа кистей отечна, истончена. Подвывихи пястно-фаланговых суставов кнаружи. Затруднена функция схвата, удержания предметов. Фокусы псориаза в области проксимальных межфаланговых суставов. Суставы III, IV и V пальцев стоп отечны, подвывихи в плюснефаланговых суставах кнаружи. Объективно — диффузный цианоз, цианоз губ, экспираторная одышка. Одышка при разговоре. Грудная клетка эмфизематозна, перкуторно коробочный звук. Дыхание жесткое с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы, шум трения плевры.

Рис. 21 . Рентгенография кистей больной псориатическим артритом

На фоне остеопороза видны малозаметные кистовидные изменения диафизов в фалангах средних и основных, в основаниях пястных костей, остеолиз дистальных фаланг I пальцев обеих кистей, V пальца правой кисти и II пальца левой кисти, подвывих всех концевых фаланг в тыльную сторону. Межфаланговые суставные щели сужены. На этом фоне единичные островки склероза, преимущественно в области средних фаланг.

Выраженные лабораторные признаки воспаления — лейкоцитоз 8,3 — 10,5 × × 10 9/л, повышение СОЭ 37–43 мм/ч, СРБ 2+, повышение уровня фибриногена до 15,44 мкмоль/л. Сахар крови натощак — 8,9; 5,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия — 13 ммоль/л. В моче — белок 0,014 — 0,040 г/л.

УЗИ органов брюшной полости и почек: Гепатомегалия. Гепатоз. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Диффузные изменения в почках. Микролиты обеих почек. Правосторонний нефроптоз.

Рентгенологически — остеолиз концевых фаланг кистей и стоп, подвывихи фаланг пальцев кистей и стоп (см. рис. 21, 22).

Диагноз: Псориаз. Псориатический артрит, активность 3-й степени. Остеопороз, остеолиз концевых фаланг кистей и стоп, подвывихи всех концевых фаланг кистей в тыльную сторону, подвывихи пальцев стоп кнаружи. Атрофия межостных мышц обеих кистей. Спондилоартрит. Деформирующий артроз межфаланговых суставов кистей, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных, голеностопных суставов. Выраженное нарушение функции кистей (схвата и удержания предметов).

Рис. 22 . Рентгенография стоп больной псориатическим артритом

Поперечная распластанность стоп. Кости порозны, суставные головки фаланг, плюсневых костей с кистовидными разряжениями, остеолиз дистальных фаланг IV и V пальцев обеих стоп, подвывихи III, IV и V пальцев стоп кнаружи. В I плюснефаланговых суставах округлые очаги деструкции костной ткани — симптом «пробойника» — вторичная подагра

НФС 2-й степени. Нарушение статодинамической функции 2-й степени.

Бронхиальная астма (атопическая, физического усилия), гормонозависимая, средней степени тяжести. Хронический обструктивный бронхит вне обострения.

Плевропневмосклероз. ДН 2-й степени.

Сахарный диабет 2-го типа, инсулинопотребный, субкомпенсированный. Диабетическая нефропатия в стадии стойкой протеинурии. ХПН I стадии. Диабетическая полинейропатия верхних и нижних конечностей, чувствительная форма, с выраженным стойким болевым синдромом, преимущественно в нижних конечностях, с умеренными вегетососудистыми и трофическими нарушениями. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей, хроническая артериальная недостаточность 1-й степени.