Инга Заболотных - Болезни суставов

Больше всего вызывает затруднения диагностика ПНПА, обусловленного вторичными аутоиммунными процессами. Для этой формы ПНПА типична временная связь с опухолью. Он появляется ранее клинически выявляемой опухоли или возникает в ее расцвете, финале.

Характерно острое начало в пожилом возрасте. Поражены 1–3, реже большее число суставов. Преимущественная локализация — мелкие суставы кистей и стоп, чаще асимметричное поражение (Affres, 1994). Преимущественно, по данным автора, ПНПА сопутствует бронхолегочному раку, опухолям желудка, предстательной железы, надпочечников. Наиболее характерно поражение проксимальных межфаланговых суставов, с сильными болями и их отечностью. Нередки боли и отечность также пястно-фаланговых суставов. Кожа над суставами неярко гиперемирована, с цианотичным оттенком. Движения в суставах затруднены, особенно по утрам. Характерна утренняя скованность. Пролиферативные изменения суставов и околосуставных тканей отсутствуют. При ПНПА ревматоидные узелки также отсутствуют. Гистологически выявляют неспецифические изменения в синовиальной оболочке. РФ в полости сустава не обнаруживают. Не выявляют его и в крови (Menos S., Ysenberg E. A., 1995).

Рентгенологически определяют умеренно выраженный околосуставной остеопороз, расширение суставной щели вследствие выпота в полость сустава. Деструкция костной ткани не возникает. Остеолитические дефекты с периостальными реакциями могут быть следствием метастазов опухоли.

Пример наблюдения.

История болезни больного Б., 74 года, сталевара по профессии. В возрасте 69 лет диагностирован рак желудка, удалены 3/4 желудка. В течение последнего года — периодически анемия, постоянное увеличение СОЭ (45–54 мм/ч). В 73 года внезапное развитие левосторонней верхнедолевой пневмонии с массивной инфильтрацией, быстро рассосавшейся после интенсивной антибактериальной терапии. Через две недели, после нормализации процесса в легких, появилось болезненное уплотнение соска левой молочной железы и одновременно боли и отечность суставов обеих кистей. Боли в суставах, довольно интенсивные в начале движения, спустя несколько минут после гимнастики уменьшаются, но полностью не исчезают. При осмотре обращает на себя внимание отечность проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов. Кожа над суставами цианотична. Умеренные ограничения объема движений в перечисленных суставах из-за болей. Другие суставы внешне не изменены. В области соска левой молочной железы округлое болезненное уплотнение размерами 3 × 3 см. Увеличены подмышечные лимфоузлы слева. Изменений других органов не обнаружено. В анализе крови — гемоглобин — 112 г/л, лейкоциты — 9,2 (10 9/л), Э — 2 %, П — 2 %, С — 54 %, Лим. — 37 %, Мои. — 3 %, СОЭ — 44 мм/ч. Ревматоидный фактор в крови отсутствует. На рентгенограммах кистей выражены околосуставной остеопороз, множество мелких краевых деструкций, узур в дистальных, проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах. Отсутствует типичная крупная краевая узурация, свойственная ревматоидному артриту. И, конечно, нетипичная для ревматоидного артрита деструкция в дистальных межфаланговых суставах. Проведенное лечение диклофенаком натрия, димедролом, клофараном, метронидазолом, витаминами С и В эффекта не дало. Сохраняются боли и экссудативные изменения в мелких суставах кистей. Боли в других суставах не присоединились. По-прежнему отсутствуют суточные колебания ритма боли, скованность. Через 3 нед. появились боли и уплотнение в соске правой молочной железы. Учитывая удаление желудка в позднем возрасте, появление инфильтратов в области сосков молочных желез, увеличение лимфоузлов в левой подмышечной впадине, а также стойкость и интенсивность болей только в суставах кистей на фоне анемии, увеличение СОЭ, наличие мелкоочаговой и атипично расположенной деструкции (в дистальных межфаланговых суставах), был поставлен диагноз паранеопластического артрита. Рентгенограмма больного паранеопластическим артритом представлена на рис. 26.

Диагноз. Паранеопластический артрит (удаление рака желудка, метастазы в легкие, молочные железы) с локализацией в мелких суставах кистей. Нарушение функции суставов 1 — 2-й степени. Шифр М03.6.

Для ПНПА типичны несоответствие относительно умеренных изменений суставов и тяжести общих проявлений. Выявляют значительные изменения крови, обусловленные опухолевым процессом. Выражены анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ более 40 мм/ч, диспротеинемия с увеличением гамма-глобулинов.

Рис. 26 . Рентгенограмма кисти больного паранеопластическим артритом

Виден околосуставной остеопороз, множественные мелкие очаги деструкции в дистальных, проксимальных межфаланговых, в пястно-фаланговых суставах, расположенные не только в субхондральных отделах, но и в головках суставов, диафизах костей

Наиболее затруднена дифференциальная диагностика ПНПА с РА. При переходе больных РА в группу пожилого возраста заболевание становится менее агрессивным. Больных меньше беспокоят скованность, отечность и боли в суставах. Но при этом сохранены типичные для РА пролиферативные изменения суставов и околосуставных тканей, анкилозирование лучезапястных и других суставов. Подвывихи пястно-фаланговых суставов могут быть значительно выражены из-за атрофии мышц. В то же время пролиферация при ПНПА отсутствует, а экссудативные изменения в суставах выражены. При РА в пожилом возрасте редко выражены острофазовые реакции крови. Незначительно увеличена СОЭ, нет лейкоцитоза, редко выявляют РФ в крови.

Труднее дифференцировать ПНПА с РА, впервые возникшим в 60 лет и старше. При этой форме заболевают преимущественно мужчины, как и при ПНПА; так же как и при ПНПА, характерно острое начало с резким болевым синдромом. Но для этой формы РА типично множественное поражение не только мелких, но и крупных суставов — коленных, плечевых, голеностопных. Отмечена быстрая генерализация суставного синдрома. Экссудативные изменения при РА стойкие, при достоверном РА утренняя скованность продолжается не менее часа. Характерны значительные нарушения функции суставов, раннее образование контрактур в крупных суставах (Астапенко М. Г., 1989). Уже через несколько недель или месяцев рентгенологически можно обнаружить эрозии, нередко множественные, а через 10–12 мес. — и анкилозирование, что не выявляют при ПНПА. Сходна с ПНПА постоянно высокая активность процесса, II–III степени, с увеличением СОЭ до 45–60 мм/ч, анемизацией. Однако в крови при этих формах РА в 80 % случаев определяют РФ.