Инга Заболотных - Болезни суставов

Таблица 15

Дифференциальная диагностика подагры и ревматоидного артрита

Пример диагноза.

Подагра. Подагрический артрит. Интермиттирующая форма. Среднетяжелое течение, период ремиссии. Нарушение функции суставов 1-й степени. Шифр М10.

Излечить подагру нельзя, но ее можно контролировать. Учитывая патогенетические особенности развития подагры, тактика ведения больных должна быть различной. Выявленная бессимптомная гиперурикемия ниже 0,54 ммоль/л лечения не требует. В то же время гиперурикемия более 0,54 ммоль/л из-за риска развития острого приступа подагры, тофусов, подагрической почки вызывает необходимость патогенетической терапии с учетом механизма развития гиперурикемии.

Всем больным при гиперурикемии необходимо устранение избыточной полноты. Снижение веса нередко приводит к уменьшению содержания мочевой кислоты без лекарственных препаратов. Пища больных подагрой должна быть бедна пуринами, белками и липидами. Потребление пищи, богатой пуринами, в течение суток увеличивает запасы мочевой кислоты в организме вдвое и более.

Всем больным гиперурикемией назначают обильное питье (2–3 л жидкости в сутки). Обезвоживание ухудшает функцию почек и ведет к повышению концентрации мочевой кислоты. Желательно щелочное питье, разбавленные соки. Необходимо лечение обменных заболеваний — атеросклероза, артериальной гипертензии. В то же время не рекомендуют применять без особой необходимости диуретики, особенно петлевые (лазикс, урегит), кофеин и его производные, эуфиллин и другие препараты пуринового ряда.

Больным подагрой в пожилом возрасте необходимо следить за уровнем сахара в крови и при наличии явного сахарного диабета принимать меры к его компенсации с целью исключения кетонемии. При выполнении значительной физической нагрузки, в том числе при занятиях спортом, больным следует рекомендовать обильный прием жидкости при отсутствии противопоказаний со стороны системы кровообращения и мочевыделения.

В острый период эффективны в 50 % бетаметазон внутримышечно однократно или метилпреднизалон по 500 мг внутривенно два дня. При сильной суставной боли — артрозилен внутримышечно и внутривенно 160 мг/2 мл № 6, кеторол по 10 мг 2 раза в сутки, 1 мл (30 мг) 1 раз в сутки внутримышечно, а также ингибиторы ЦОГ-2. После снятия приступа назначают аллопуринол, который является препаратом выбора при лечении подагры: по 100 мг вначале, повышая до целевого уровня мочевой кислоты.

При избыточной массе тела в межприступный период целесообразны на фоне гипокалорийной диеты разгрузочные дни (день голода и день реалиментации), с интервалом в 2 нед. Продолжительные курсы голодания нежелательны вследствие возможности развития кетонемии при них. Рекомендуют проведение овощных, фруктовых разгрузочных дней при приеме достаточного количества жидкости. Способствует выделению мочевой кислоты через желудочно-кишечный тракт энтеросорбция синтетическими активированными углями марки СКН-2Н в межприступный период и во время острого приступа подагры (Смоленский О. Г., Барац С. С., 1991). Авторы выявили одновременно со снижением мочевой кислоты в крови положительные сдвиги в показателях общих липидов — триглицеридов, холестерина, бета-липопротеидов. Энтеросорбция может быть проведена отрубями, активированным углем, овощами, богатыми пектинами: морковью, капустой, кукурузой, тыквой (сок, мякоть тыквы рекомендуют по 1/2 — 1 стакану в день). Полезны как энтеросорбенты, богатые гемицеллюлозой и пектинами, яблоки, сливы, ягоды смородины, крыжовника. Овощи и фрукты, содержащие витамины А, Е и С, являются также антиоксидантами, связывая активные радикалы измененной липидной оболочки. Острый приступ подагрического артрита эффективно и быстро купирует внутримышечное введение 75 мг вольтарена (Сигидин Я. А. [и др.], 1994). Пик концентрации при приеме вольтарена внутрь наступает через 1 ч, быстрее — при введении вольтарена в свечах. В период острого приступа рекомендуют прием вольтарена 4 раза в день. Вольтаренретард принимают однократно. Вольтарен аккумулируется в местах воспаления.

При гиперурикемии > 0,47 ммоль/л и легком течении подагры (редкие приступы, отсутствие тофусов) допустимо лечение ограничивающей диетой.

Показаниями к медикаментозной терапии являются:

· более 2–3 острых подагрических атак за последний год;

· уратный нефролитиаз;

· образование тофусов;

· хронический подагрический артрит с появлением подагрической деструкции;

· асимптомная гиперурикемия с концентрацией мочевой кислоты > 0,72 ммоль/л.

При остром приступе подагры уменьшают отечность сустава и оказывают седативный эффект антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил, трексил). Для ликвидации сильной суставной боли используют артрозиленв/м и в/в 160 мг 2 раза в сутки, в виде аэрозоля 15 % и геля 5 %. Это неселективный ингибитор ЦОГ, один из лучших по анальгетическому эффекту, сопоставимый с морфином, но не действующий на опиатные рецепторы. Также назначают кеторол в виде таблеток 10 мг 2 раза в сутки, в/м 1 мл (30 мг) 1 раз в сутки в течение 2 дней.

Помимо лекарственных препаратов во время острого приступа подагры необходимы полный покой, малокалорийная или разгрузочная диета, обильное щелочное питье до 2,5 л/сут. Ощелачивание мочи препятствует превращению уратов натрия в менее растворимую мочевую кислоту (Астапенко М. Г., 1989).

Во время приступа пища должна быть преимущественно жидкая (молоко, кисломолочные продукты, овощные и фруктовые соки, овощные супы и жидкие каши). В период стихания обострения включают 1–2 раза в неделю по 100–150 г вареного мяса, яйца.

После прекращения острого приступа подагры следует решить вопрос о необходимости активной терапии по снижению мочевой кислоты в крови, так как, начав это лечение, целесообразно продолжать его неопределенно долго. Показаниями к проведению активной терапии, по данным Д. Т. Скотт (1990), являются следующие факторы:

· подагра с хроническим поражением суставов или тофусами;

· частые атаки острого подагрического артрита;

· признаки поражения почек;

· подагра с выраженной гиперурикемией, более 0,48 ммоль/л.

Нормализацию пуринового обмена проводят с помощью урикодепрессивных препаратов, ингибирующих ксантиноксидазу с уменьшением синтеза мочевой кислоты. Наиболее эффективен аллопуринол. Не рекомендуют начинать лечение аллопуринолом в период острого артрита. Однако, если больной уже принимает аллопуринол, лечение следует продолжать без перерыва (Скотт Д. Т., 1990). Аллопуринол легко устраняет гиперурикемию, связанную с приемом мочегонных препаратов. Он лечит мочекислый уролитиаз, а также предупреждает острую мочекислую нефропатию, возникающую при применении цитостатиков в лечении лейкозов, диффузных заболеваний соединительной ткани, когда происходит разрушение нуклепротеидов с выведением большого количества мочевой кислоты. Именно ее преципитация вызывает обструктивную анурию (Скотт Д. Т., 1990). В пожилом возрасте используют дозу препарата 0,2–0,4 г/сут, с уменьшением каждую неделю на 0,1 г/сут, принимая поддерживающую дозу многие годы с перерывами в 2–4 нед. при нормализации мочевой кислоты в крови. Изредка при приеме аллопуринола могут возникать как осложнения кожные высыпания. Вместо аллопуринола можно назначать гепатокаталазу по 10–25 ЕД внутримышечно 2–3 раза в неделю и оротовую кислоту по 2–5 мг/сут, ежемесячными циклами с перерывом в 1–2 нед.