Инга Заболотных - Болезни суставов

Рис. 25 . Рентгенограмма левой стопы больного подагрой

В пожилом возрасте обнаружить подагрическую деструкцию можно не только в суставах стопы, коленных, локтевых, но и в мелких суставах и костях запястья. Подагрическое поражение костей и суставов запястья с множественными очагами деструкции, частичным анкилозированием при разрушении смежных отделов костей см. на рис. 24.

Коррелируют с выраженностью урикемии частота приступов артритов и количество пораженных суставов, а также изменения внутренних органов. Множественным тофусам почти всегда сопутствует подагрическая нефропатия. Мы наблюдали пациента в возрасте 74 лет с тяжело протекающей подагрой. При распространенном подагрическом артрите, множественных, сливающихся в конгломераты изъязвленных тофусах клинически и по данным ЭКГ была диагностирована ИБС. При подагре у 87 % диагностируют АГ, у 38 % — ИБС, у 20 % — ХПН и СД2, у 10 % — ХСН (Барскова В. Г., 2010).

Довольно часты подагрические заболевания слизистых оболочек; подагрическая диспепсия, бронхиты, болезни мочеиспускательного канала. Наблюдают поражения серозных оболочек (плевриты и пневмонии), кожи (экзема), глаз, печени, почек.

При формулировке диагноза может быть использована классификация Т. М. Ненашевой (1995).

По стадиям:

· «бессимптомная» гиперурикемия (доклиническая стадия);

· дебют острого подагрического артрита;

· интермиттирующая стадия;

· хроническая стадия.

По локализации:

· суставная форма;

· суставно-висцеральная (с поражением почек, печени, селезенки, поджелудочной железы, легких, сердца).

По фазам процесса:

· период обострения;

· период ремиссии.

Наиболее часто встречающуюся рецидивирующую интермиттирующую форму М. Г. Астапенко (1989) по характеру течения подразделяет на три варианта:

· легкое течение: приступы не чаще 1–2 раз в год, поражены не более двух суставов, рентгенологически нет деструкции, тофусы отсутствуют или единичные, мелкие;

· среднетяжелое течение: 3–5 приступов в год, значительное число пораженных суставов, наличие костной деструкции на рентгенограммах, тофусы, почечно-каменная болезнь;

· тяжелое течение: более 5 приступов в год, сопровождаемых высокой температурой с множественными тофусами, резко выраженной костной деструкцией, наличием нефропатии и концентрацией мочевой кислоты более 0,59 ммоль/л.

В первые годы заболевания приступы редкие, 1–2 раза за год. Повторному приступу предшествует ощущение покалывания в пораженном суставе. Через 4–6 лет поражены от 4 до 10 суставов: после 10 лет — 12 и более (Барскова В. Г., 2010).

При хронической форме, которую нередко наблюдают в пожилом возрасте, поражены многие суставы. Воспалительные процессы, вначале имевшие интермиттирующий характер, постепенно теряют остроту. Прекращаются рецидивы острого артрита. Возникает тугоподвижность суставов. Возможно присоединение симптомов вторичного деформирующего остеоартроза. Из-за атрофии мышц в пожилом возрасте наблюдают подвывихи, хруст в суставах.

О. В. Синяченко [и др.] (1991) обосновали клинико-патогенетическое различие подагры у мужчин и женщин. У мужчин авторы выявили снижение тестостерона, эстрадиола и гонадотропина в крови, чаще смешанный тип гиперурикемии. Преобладали протеинурический и гипертензивный варианты нефропатии, уратурия, двусторонний гидронефроз, кисты почек, нередко развитие нефротического синдрома. У женщин преобладал метаболический тип гиперурикемии. Приступы артрита имеют более стертую клиническую картину. Помимо I плюснефалангового сустава часто поражены суставы рук. Преобладали латентные формы нефропатии и часто — оксалатурия. Отсутствовали отложения кальция в суставах и периартикулярных тканях, подагрические пороки сердца. Тофусы у женщин встречаются гораздо реже, что затрудняет диагностику подагры (Чепой В. М., 1990). С учетом международных диагностических критериев подагры и критериев, предложенных Институтом ревматологии (1976), диагноз подагры должен базироваться на следующих признаках:

· периодические (не менее двух приступов) боли и отечность суставов с гиперемией кожи сустава и околосуставной области;

· развитие максимального по интенсивности воспаления в течение первых суток приступа и наступление ремиссии максимум через неделю;

· преимущественная локализация болей в I плюснефаланговом суставе (по данным анамнеза или в процессе наблюдения);

· наличие тофусов под кожей ушных раковин, в суставах стопы, кисти, локтевых сумках;

· гиперурикемия: более 0,42 ммоль/л у мужчин и более 0,36 ммоль/л у женщин;

· острофазовые изменения крови в первые дни приступа: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;

· выявление кристаллов уратов из вскрывшихся тофусов или синовиальной жидкости;

· рентгенологические признаки подагры: деструктивный артрит со значительной костной резорбцией вблизи от тофусов, множественные округлые очаги деструкции (симптомы «пробойника») в I плюснефаланговом, I пястно-фаланговом суставах и большое количество округлых очагов деструкции в костях запястья.

Диагностические критерии (АРА) .

I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.

II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.

III. Наличие 6 из 12 нижепредставленных признаков:

— более чем одна острая атака артрита в анамнезе;

— максимум воспаления сустава уже в первые сутки;

— моноартикулярный характер артрита;

— гиперемия кожи над пораженным суставом;

— припухание или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе;

— одностороннее поражение суставов свода стопы;

— узелковые образования, напоминающие тофусы;

— гиперурикемия;

— одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

— асимметричное припухание пораженного сустава;

— обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;

— отсутствие флоры в суставной жидкости.

Комбинация из 6 и более признаков подтверждает диагноз.

Наиболее достоверны такие признаки, как острый или, реже, подострый артрит, обнаружение кристаллических уратов в синовиальной жидкости и наличие доказанных тофусов.

Дифференциальная диагностика подагры и ревматоидного артрита представлена в табл. 15. Несмотря на достаточно выраженные различия между этими заболеваниями, необходимо помнить, что у больных РА в пожилом возрасте вследствие длительного приема НПВП и нарушения последними экскреции мочевой кислоты может развиться также вторичная, симптоматическая подагра с гиперурикемией, отложением уратов в костной ткани, с типичной локализацией тофусов на ушных раковинах, веках, в локтевых сумках и почках.