Инга Заболотных - Болезни суставов

Наиболее типичным проявлением подагры является ее острый приступ. Он может быть спровоцирован приемом большого количества пищи, богатой пуринами (жирное мясо, икра, колбаса), а также приемом алкоголя, особенно пива, или кофеина — крепкого чая, кофе, кока-колы. Провоцирует приступ при наличии гиперурикемии введение кофеина, эуфиллина, диуретиков. Приступы могут возникнуть после хирургической операции, тяжелой физической нагрузки, длительного голодания в результате усиленного образования молочной кислоты, кетоновых тел с блокадой выведения мочевой кислоты. Вследствие быстрого увеличения уратов в сыворотке происходит выход кристаллов в ткани.

Способствует формированию кристаллов переохлаждение со снижением растворимости уратов. При травме связанные с тканями соли мочевой кислоты начинают высвобождаться с образованием кристаллов, как это можно наблюдать в синовиальной жидкости. Кристаллы уратов выпадают в ткани синовиальной оболочки суставов, суставных сумок, периартикулярные мягкие ткани, кожу, хрящ ушной раковины. Ураты проникают в ткани, и их игольчатые кристаллы повреждают их. Микрокристаллы мочевой кислоты способны активизировать фактор Хагемана, компоненты комплемента, кинины, что приводит к увеличению сосудистой проницаемости, притоку нейтрофилов. Фагоцитоз кристаллов сопровождается высвобождением лизосомальных ферментов и цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-a), в результате чего развивается воспаление в участках выпадения кристаллов, расплавление окружающих тканей, в том числе и костей, сопровождаемое общей реакцией организма.

Наиболее типична (в 50–65 % случаев) в начале подагры локализация болей в I плюснефаланговом суставе, особенно часто травмируемом тесной обувью, в ушных раковинах, сдавливаемых головными уборами. Мы наблюдали пожилую больную подагрой, у которой впервые боли, отечность и гиперемия локализовались на ушных раковинах, а в дальнейшем появились и типичные проявления подагры в I плюснефаланговом суставе. У 15–20 % пациентов заболевание начинается с поражения I пястно-фалангового, голеностопного или других суставов стоп. Совсем редко — с коленных, лучезапястных и локтевых сочленений. У 5 % наблюдают полиартикулярное начало заболевания.

В ряде случаев больные перед приступом подагры выделяют продромальный период продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней. Он характерен повышением возбудимости или депрессией, диспептическими явлениями, мышечными болями, судорогами в икроножных мышцах, иногда повышением температуры. Может также проявляться головными болями, повышением артериального давления (Чепой В. М., 1990).

Как правило, приступ возникает внезапно, ночью или рано утром, в покое, когда уменьшается гидратация тканей и скорость диффузии уратов из синовиальной жидкости в плазму, происходит перенасыщение суставной жидкости мочевой кислотой (Василенко В. В., 2006). Появляется резкая боль в суставе, быстро нарастает его припухлость, чаще сопровождаемые отечностью окружающих тканей и даже всей стопы. Кожа над суставом обычно напряжена, лоснящаяся, ярко-красного цвета с цианотичным оттенком. В последующем возникает ее шелушение. От рожистого воспаления процесс отличается отсутствием воспалительного валика по краям. Местная температура повышена. При поражении крупных и средних суставов (коленных, лучезапястных) боли могут не сопровождаться характерными признаками, и процесс диагностируют случайно, рентгенологически, с дальнейшим выявлением гиперурикемии, кристаллов уратов.

Локальную реакцию сопровождают озноб, повышение температуры и резкий сдвиг «показателей острой фазы»: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Максимальные проявления острый приступ подагры имеет в первый день болезни. Мучительный период стихает через 2, максимум 5–7 дней, а на месте воспаления могут остаться плотные, бугристые, возвышающиеся над поверхностью кожи подагрические узелки — тофусы. Тофусы выявляют у 50 % больных подагрой. Локализованы подкожно, внутрикостно, внутрипочечно. Они могут быть обнаружены чаще всего в I плюснефаланговом суставе, в области мелких суставов кистей, преимущественно в I пястно-фаланговом, а также по наружному краю ушной раковины. Можно их выявить в преднадколенниковой и локтевой синовиальных сумках, в сухожилиях, стопах, на пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, на голенях, на лбу, в области хрящевой перегородки носа. Тофусы чаще светло-желтого цвета, величиной от 1–2 до 30 мм, покрыты тонкой блестящей кожей. Иногда они вскрываются через свищевые ходы с выделением беловато-желтоватой крошковидной массы, но инфицируются тофусы редко (ураты обладают бактерицидным эффектом).

Локтевая сумка бывает буквально нафарширована камнями уратов. Нередко тофусы видны в виде маленьких белых наростов на веках.

Поверхностные тофусы распознают легко, но их могут симулировать другие образования (Скотт Д. Т., 1990):

· небольшие хрящевые разрастания, наблюдаемые у здоровых людей в области ушных раковин;

· воспаление синовиальных сумок, расположенных в области венечного отростка;

· кисты сальных желез;

· ревматоидные узелки;

· липомы или нейрофибромы;

· ксантомы и ксантелязмы;

· кальциноз тканей при системной склеродермии и дерматомиозите.

Множественные и крупные подагрические узелки наблюдают при резко выраженной гиперурикемии. Однако абсолютным признаком подагры может быть только выявление кристаллов мочевой кислоты. Кристаллы МУН (моноурата натрия) обнаруживают уже после первого эпизода артрита. Кристаллы МУН определяют в синовиальной жидкости даже вне приступа. Кристаллы уратов имеют вид палочек или тонких игл с обломанными или закругленными концами длиной около 10 мкм. Микрокристаллы уратов в синовиальной жидкости обнаруживают как свободно лежащими, так и в нейтрофилах. Рентгенологически вблизи тофусов выявляют округлую деструкцию костной ткани, обусловленную лизисом кости вокруг отложения кристаллов уратов (рис. 24, 25). Последние обычно рентгенонегативны, но иногда рядом можно выявить отложение солей кальция.

Рис. 24 . Рентгенограмма костей запястья и лучезапястного сустава больной подагрой

Отчетливо видны множественные очаги деструкции округлой формы (симптом «пробойника»). Дефекты костной ткани преимущественно локализованы вне полостей суставов

Округлую костную деструкцию называют «штампованными дефектами», симптомом «пробойника». Деструкция обычно расположена субкортикально, как в эпифизах (субхондрально), так и на границе эпифиза и диафиза, а также может быть локализована вне сустава, в диафизах, с участками костной резорбции вокруг. При расположении уратов вблизи полости сустава из-за гибели хряща можно наблюдать сужение суставной щели. Как результат прорыва конгломерата уратов в полость сустава из кости может быть обнаружена краевая деструкция костной пластинки, но это наблюдают, как правило, на фоне других округлых очагов деструкции костной ткани — «пробойников». Рядом с отложением уратов можно видеть гипертрофическую костную реакцию. При значительной гибели суставного хряща подагра осложняется вторичным остеоартрозом с появлением краевых костных разрастаний — остеофитов.